Определение Верховного Суда РФ от 20 июля 2022 г. N 305-ЭС22-1518
Тройка судей СК ЭС ВС РФ пересмотрела дело об оплате из средств ОМС медицинской помощи, которую клиника — участник системы ОМС бесплатно оказала пациентам из других регионов (это специализированная помощь в стационаре, но не экстренная и не неотложная, а плановая; и очевидно, что если эта помощь не будет оплачиваться из средств ОМС, клиника и не станет бесплатно госпитализировать пациентов).
Территориальный фонд ОМС оплачивать спорную помощь не стал — в частности, его не «устроили» направления на госпитализацию — их выдавали врачи самой клиники. Они принимали пациентов из других регионов, то есть застрахованных в других регионах и прикрепленных там к своей «обычной» поликлинике для получения первичной медико-санитарной помощи. По мнению территориального фонда, чтобы оплатить из средств ОМС оказанную в стационаре специализированную медпомощь, клиника должна была:
- либо сначала прикрепить к себе пациентов, и уже потом выдавать им направления на медпомощь в стационаре,
- либо принять в стационар тех пациентов из соседних регионов, которым такое направление выписал их лечащий врач из той поликлиники, к которой они прикреплены для обслуживания у себя дома.
Однако в суде (трех инстанций) фонд не нашел поддержки. Суды рассуждали следующим образом:
- в силу прямого указания Закона об основах охраны здоровья граждан (далее — Закон N 323-ФЗ) гражданин имеет право на медпомощь в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи (далее — Программа), а также на выбор медицинской организации (кроме случаев оказания скорой помощи) за пределами субъекта РФ, в котором он проживает;
- этому праву корреспондирует обязанность медицинской организации оказать гражданину медпомощь в рамках Программы, поскольку согласно ч. 1 ст. 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медпомощи в соответствии с Программой и взимание платы за ее оказание медорганизацией, участвующей в реализации Программы, и медработниками такой медорганизации не допускаются;
- в соответствии с ч. 3 ст. 21 Закона N 323-ФЗ оказание первичной медико-санитарной помощи осуществляется, в том числе, в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в т.ч. в организацию, к которой он прикреплен. То же самое установлено Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению N 543н, в п. 21 которого закреплено, что первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается как по направлению медработников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, так и при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию;
- следовательно, пациенты были вправе самостоятельно обратиться в клинику истца за бесплатным получением этой первичной медико-санитарной помощи в рамках ОМС, и эта помощь должна быть клинике оплачена из средств ОМС без прикрепления пациента. И именно в рамках этой самой первичной медико-санитарной помощи пациенты и получили направления на госпитализацию;
- потому что если пациенту оказывается первичная медико-санитарная помощь, то соответствующий врач-специалист медицинской организации, оказывающий такую помощь, является для такого пациента лечащим врачом, то есть врачом, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медпомощи в период наблюдения за ним и его лечения (п. 15 ч. 1 ст. 2 Закона N 323-ФЗ);
- а в соответствии с пп. 11, 12 и 17 Положения об организации оказания специализированной медпомощи, именно лечащий врач определяет наличие медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме в стационаре;
- следовательно, для оказания плановой специализированной медпомощи в стационаре достаточно одного лишь направления от лечащего врача — работника клиники, куда обратился не прикрепленный к ней пациент за получением медико-санитарной помощи.
Кроме того, суды учли еще одно обстоятельство — клиника постоянно работала по описанной выше схеме, и ранее фонд исправно оплачивал такую же медпомощь, а тут внезапно изменил позицию.
Но Верховный Суд РФ пересмотрел дело и полностью отказал клинике:
- застрахованные граждане действительно вправе самостоятельно обратиться в медорганизацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи, а после ее оказания — получить от врача, оказавшего такую помощь, направление на оказание специализированной медпомощи в плановом порядке; при этом застрахованные лица вправе обратиться в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, при этом нет ограничений по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача клиники, выбранной пациентом по месту своего жительства;
- однако дело не в этом, а в том, что федеральный законодатель, принимая Закон N 323-ФЗ и Закон об ОМС, стремился гарантировать каждому возможность получения бесплатной медпомощи, но (вот что важно!) в строго установленном порядке, а не произвольном. Ведь нужно учитывать не только интересы пациента, но и публичные интересы тоже — а это интересы, связанные с планированием и распределением финансирования в рамках системы ОМС;
- в настоящем случае, как установлено судами, клиника оказывала специализированную медпомощь в плановом порядке пациентам за пределами субъектов РФ, в которых они проживали;
- но при этом лица, обратившиеся в клинику, не выбирали ее в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом N 1342н (согласно пп. 7-11 процесс выбора медорганизации предполагает, что «предыдущая» медорганизация снимает гражданина с медобслуживания и уведомляет новую, а сам процесс «перевода» пациента занимает несколько рабочих дней; кроме того, выбор медорганизации — кроме случаев переезда со сменой регистрации — возможен не чаще одного раза в год, т.е. после успешного прикрепления пациент еще очень долго будет привязан к конкретной медорганизации без всякой возможности переприкрепиться к другой);
- а между тем, согласно п. 21 Положения об организации оказания специализированной медпомощи, выбор медорганизации при оказании пациенту плановой специализированной медпомощи за пределами «своего» региона осуществляется в соответствии с приказом Минздрава РФ от 21.12.2012 N 1342н;
- а согласно п. 12 Приказа N 1342н выбор медорганизации при оказании специализированной медпомощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление гражданина на прикрепление;
- следовательно, отметил ВС РФ, получение направления лечащего врача той медорганизации, которую пациент выбрал в соответствии с Приказом N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медпомощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и за пределами субъекта РФ, в котором проживает застрахованное лицо.
Таким образом, эпоха медицинского ОМС-туризма должна уйти в прошлое, а звонков с честными предложениями «абсолютно бесплатно по полису ОМС» в сжатые сроки пройти интересное обследование или процедуру — станет гораздо меньше, ведь не каждый пациент согласится ради такого сменить привычную поликлинику по месту жительства.
Подготовлено экспертами компании «Гарант»
