В смерти 6-летнего Жоры Баранова проще обвинить анестезиолога

В последнее время  в профессиональной юридической среде существенно возрос интерес к так называемым «врачебным делам».
Об этом, в частности, свидетельствует и появление все новых публикаций на Праворубе.
В связи с этим, мне кажется, что участникам Праворуба будет интересно ознакомится с обсуждением, которое прошло на интернетканале Pravda.Ru по случаю смерти шестилетнего мальчика Жоры Баранова.

Ребенок умер в частной клинике, после операции по удалению аденоидов.
О том. как мак можно было избежать трагедии и кто может быть виновным в этом, в эфире видеостудии Pravda. Ru обсуждали детский хирург, д.м.н., профессор Андрей Писклаков и судмедэксперт, к.м.н., доцент Эдуард Туманов.

— В нижегородской детской клинике «Александрия», куда родителя обратились по поводу частых отитов у сына, им сказали, что ребенку нужно срочно удалять аденоиды, иначе мальчик не доживет до 14 лет. Вопросов очень много. Нужна ли вообще была эта операция? Действительно ли была такая страшная патология у ребенка? И как родители должны были действовать на всех этапах этой истории?

Андрей Писклаков: Я детский хирург. Поэтому мне сложно судить о тонкостях лоровской патологии. Но, по крайней мере, я никогда не слышал и в литературе мне не встречалось, что от аденоидов можно умереть, причем скоропостижно и без видимых проявлений. Потому что аденоиды — это разрастание лимфоидной ткани в области носоглотки. Они действительно могут сопровождаться отитами. Когда аденоид гипертрофируется, то гипертрофируется и лимфоидная ткань.
Возможно, врач, чтобы быстрее родители склонились к согласию на проведение оперативного вмешательства, усугубил ситуацию.
Аденоиды — это прежде всего открытый рот. Ребенок не может дышать носом. Постоянно находится с отрытым ртом. Он ночью храпит, потому что затруднено прохождение воздуха. То есть, клиника должна быть соответствующая.

— Возможно ли, чтобы из-за аденоидов ребенок не дожил до 14-ти лет?

Эдуард Туманов: Нет, конечно. Если у него более-менее нормальный иммунитет, который не дает развиться сепсису, то доживет и до 14 и старше.

А.П.: Здесь еще вот какой вопрос. Вот вы сказали, что буквально накануне у ребенка был отит.

— Он пять дней принимал антибиотики.

А.П.: И антибиотики. Ну, не знаю как в Нижнем Новгороде, а у нас в Омске имеются такие показания, что после респираторной инфекции наркоз возможен не раньше чем через две недели после выздоровления. Потому что иммунитет после перенесенной, а особенно вирусной инфекции, как правило, снижен, поэтому есть вероятность осложнения с дыхательными путями. Но там врачи расценили состояние как удовлетворительное и можно проводить аденомэктомию. То есть, противопоказаний таких абсолютных к проведению оперативного вмешательства они не нашли.

— Там ему еще гланды удалили.

А.П.: Гланды удалили в ходе операции. Вот то, что говорят в народе удаление гланд, это как раз тонзилэктомия.

Э.Т.: Все дело в том, что была операция по удалению аденоид, но предложили сделать еще криодеструкцию небных миндалин. Им надо было одномоментно, но они сделали двухэтапно. Когда мать согласилась еще на криодеструкцию небных миндалин, врач вернулась и сделала.

—  После операции мальчик лежал в предоперационной. Когда у него остановилось сердце, это заметили не сразу. Необходимого реанимационного оборудования в клинике не оказалось. Местный анестезиолог, он же реаниматолог, пытался «запустить» сердце массажем. Никто не вызвал «скорую», врачи клиники позвонили знакомым реаниматологам в детскую городскую больницу, которые приехали на «Жигулях» через 40 минут. Знакомый реаниматолог действительно «завел» сердце (хотя мозг к тому времени умер) и на этих ж «Жигулях» ребенка отвезли в ту больницу, где работали «закомые реаниматологи». Кстати, после этой истории контролирующие органы Нижнего Новгорода даже не закрыли клинику «Александрия», не стали ничего проверять. Руководство «Александрии» просто принесло справку, что они обязуются купить недостающее реанимационное оборудование.

А.П.: Это вопросы к организаторам здравоохранения, которые давали разрешение этой клинике. У нас тоже есть частные клиники, которые проводят в том числе и оперативное вмешательство у детей, в том числе, и под наркозом. Для того, чтобы получить лицензию, им нужно иметь очень серьезную аппаратуру. Без аппарата искусственной вентиляции легких им просто не дадут лицензию на анестезиологическую помощь
Даже если они никогда не будут делать наркоз с искусственной вентиляцией легких, этот аппарат должен стоять. У них обязательно должен дефибриллятор стоять.
Потому что есть требования совершенно четкие в Росздравнадзоре, который дает лицензию на определенные виды лечебной деятельности. Кроме того, насколько я знаю, частные детские клиники в Омске заключают договор с каким-то близлежащим лечебным учреждением, имеющим отделение реанимации и интенсивной терапии. Туда везут детей, если возникнет ситуация с осложнениями во время наркоза.
Я так понимаю, что первая экспертиза указала, что причиной остановки дыхания, сердца стали какие-то немыслимые патологии. Вы же видели первую экспертизу?

Э.Т.: Первую экспертизу проводила патологоанатом детской городской клинической больницы № 1, в которой наступила смерть ребенка. Патологоанатом выставила комбинированное заболевание. Да, она поставила остановку сердечной деятельности спустя 20 минут после операции по удалению носоглоточных миндалин, также она поставила диагноз гипертрофической кардиомиопатии. И она в своих выводах указала, что гипертрофическая кардиомиопатия протекала бессимптомно, не была обнаружена до момента вскрытия. Но она послужила пусковым механизмом для остановки сердечной деятельности, ну и как следствия — дыхания. Это вот было указано после первичного исследования.

— Возможна ли такая кардиомиопатия бессимптомная?

А.П.: Кардиомиопатия… Она все-таки на электрокардиограмме должна быть видна.

Э.Т.: Более того, делали УЗИ-диагностику перед операцией.

А.П.: УЗИ-обследование — это так называет эхокардиография. УЗИ-обследование — фактически морфологический метод исследования, который дает четкое представление о размерах сердца. Гипертрофии карда не было выявлено при этом исследовании. Электрографических изменений, которые характерны для гипертрофической кардиомиопатии, тоже никогда у этого ребенка не наблюдалось.

Э.Т.: Вот здесь мы можем сопоставить данные, которые были обнаружены на вскрытии, с данными, которые были обнаружены при УЗИ-исследовании, ультразвуковом исследовании сердца. Это раз. Во-вторых, гипертрофическая кардиомиопатия имеет довольно характерную гистологическую картину. Препараты-то остались и были пересмотрены в дальнейшем. Более того, проводилась эксгумация тела умершего ребенка.
Так как оно было довольно тщательно забальзамировано, органы там сохранились достаточно хорошо до момента эксгумации, то это позволило еще провести исследование сердца умершего мальчика. Работали специалисты очень высокой квалифицикации. Это уже не один человек проводил исследование и принимал решение, а группа специалистов. Диагноз гипертрофическая кардиомиапатия был снят.
К тому же в комиссию экспертов были включены и ведущие анестезиологи. Они пришли к мнению, что та комбинация лекарственных препаратов, которая использовалась как при медикации, так собственно и для основного базисного наркоза требовала более длительного наблюдения за ребенком в послеоперационном периоде, не менее часа, и более поздней экстубации, то есть у ребенка относительно рано извлекли трубку. Потому что это сочетание лекарственных препаратов, которое было использовано, может привести к такому резкому осложнению, как остановка дыхания в постоперационный период.

— То есть сердце остановилось из-за того, что вначале остановилось дыхание?

А.П.: Сперва остановилось дыхание судя по всему. Остановка сердца было вторичным по отношению к остановке дыхания.

Э.Т.: Судя по медицинской документации, которая представлена, и свидетельским показаниям, реанимационные мероприятия проводились очень интенсивно и в должном объеме, о чем свидетельствует хотя бы тот факт, что ребенка все-таки раздышали, ему запустили дыхание, запустили сердечную деятельность. Но проблема в том, что неизвестно, сколько времени он находился без дыхания, и неизвестно, когда начали осуществлять ему эту помощь.
В результате того, что реанимационные мероприятия были начаты поздно, это привело к декортикации. То есть погибла кора головного мозга ребенка. У коры головного мозга есть всего 5 минут. Она без кислорода может находится всего 5 минут. Потом наступают необратимые изменения, то есть организм еще может функционировать, сердце можно завести, почти нормально будет работать печень, но кора головного мозга (что нас делает людьми, существами мыслящими) уже работать не будет.

А.П.: Кроме того, наша центральная нервная система координирует деятельность внутренних органов, все наши функции, все наши органы находятся под руководящим действием центральной нервной системы. Когда она гибнет, то происходит каждую минуту разлаживание этих систем органов, что приводит в конечном итоге к смерти этих больных.
Реанимационную помощь обязаны обеспечить те доктора, которые находятся непосредственно рядом с ребенком. Есть совершенно четкие опять же стандарты оказания реанимационной помощи. Все анестезиологи, хирурги знают, что нужно делать. Есть определенный порядок действий. Все это четко разложено во всех стандартах, во всех руководствах по анестезиологии и реаниматологии.
Одновременно с этим нужно было вызывать «Скорую помощь», специализированный реамобиль и транспортировать ребенка в реанимацию. В данной ситуации должна была осуществляться транспортировка с искусственной вентиляцией легких. Есть полностью оборудованные машины — реанимобили с дефибрилляторами и аппаратами искусственной вентиляции легких и другим оборудованием. То есть это, по сути, операционная на колесах.

— Что стало причиной смерти, по вашему мнению?

Э.Т.: Когда я прочитал все документы, у меня сложилось впечатление, что в конечном итоге все стрелки переведут на анестезиолога. И это уже делается. Комиссия абсолютно объективно это оценила. Но мы должны еще учесть такой момент. Я уверен, что анестезиолог грамотный и порядочный человек, который совершенно искренне желал, чтобы все было как лучше и абсолютно даже не думал проявлять какой-то элемент халатности. Но как только закончилась операция этого ребенка, как только он экстубировал ребенка, тут же завезли второго ребенка, уже в состоянии премедикации. И он, хочет или не хочет, но был вынужден отвлечься на второго ребенка. То есть, эту ситуацию спровоцировало то, что он отвлекся…

А.П.: Да, скорее всего.

Э.Т.: …и не заметил остановку дыхания у нашего мальчика.

— А от него как-то зависит время, скорость принятия больных?

Э.Т.: Анестезиолог не регламентирует в этой клинике поступление больных в операционный зал. Ему закатили пациента, и он вынужден на него отвлечься.

А.П.: Это организация лечебного процесса в этой клинике. Как подается, кто решает о времени ведения премедикации. В нашей клинике, допустим, это решает анестезиолог. То есть тогда, когда он закончил с ребенком предыдущим, он решает вопрос о приеме следующего. Так и должно быть, но мы не можем судить об организации работы в этой клинике.

— Так есть же стандарты, как вы сказали. А что в этой клинике нет стандартов, кто отвечает за это?

А.П.: Есть порядок оказания анестезиолого-реанимационной помощи. Это приказ, утверждений министерством здравоохранения Российской Федерации и министерством юстиции. Но есть еще и внутренние порядки, которые в каждой клинике свои. Они базируются на общем порядке оказания, но есть местные особенности.

Э.Т.: Помните английскую пословицу? Черт сидит в деталях. Вот здесь, судя по всему, мелочи, которые сложились в цепочку…


Источник http://www.pravda.ru/...18-11-2014/1235739-novgorod-0/