Удар по челюсти – внутричерепное кровоизлияние — смерть. Всегда ли есть прямая причинная связь?

Нередко приходится сталкиваться с ситуацией, когда смерть потерпевшего наступает вскоре после полученного им удара в челюсть (как вариант — по лицу).

Казалось бы простейшая, всем очевидная ситуация – все участники событий видели, что обвиняемый ударил потерпевшего по лицу, а тот после этого зашатался, упал, и вскоре умер. И даже видео есть этого, снятое очевидцами.

Вот и судебно-медицинская экспертиза установила наличие повреждений, образовавшихся в результате удара по лицу (как правило, различной выраженности кровоизлияния в мягкие ткани щечной области, и, нередко, наличие перелома нижней челюсти), а также факт субарахноидального кровоизлияния. Найдя эти повреждения, как правило, эксперт сильно не задумываясь (а что тут думать, вроде и так все понятно), устанавливает прямую причинную связь между травмой лица, внутричерепным кровоизлиянием и смертью пострадавшего.

А обвинение, на основании заключения эксперта, тут же выдвигает обвинение в убийстве. И не дай Бог, окажется, что обвиняемый в первом классе начальной школы одну неделю ходил на секцию бокса (карате, рукопашного боя и т.п.). Тогда уже обвинение чувствует себя уже совсем более чем уверено – умел, знал, предвидел последствия…

Позиция защиты и самого обвиняемого в таких случаях тоже довольно стандартна – да, убил, но не предвидел последствия, не имел умысла… Казалась бы, все настолько очевидно, что о чем тут и копья ломать?

POST HOC ERGO PROPTER HOC.
После того – не значит вследствие того.

Это латинскую пословицу раньше учили как на юрфаках, так и в мединститутах. Учили, учили, но благополучно забыли. А следовало бы помнить. Особенно в подобных случаях.

Действительно, все ли так очевидно в подобных случаях, как кажется внешне? Является ли наступление смерти закономерным исходом удара в челюсть? Давайте немного подумаем.

Миллионы людей по всей планете Земля ежедневно получают удар в челюсть. Если бы была прямая причинная связь между травмой и смертью все они были бы обречены. Но, к счастью, такого не происходит, и практически все пострадавшие выживают. Если кто-то не верит – посетите отделение челюстно-лицевой хирургии в ближайшей местной больнице.

Там на излечении находятся десятки пострадавших с различными переломами нижней челюсти – одиночными, множественными, со смешением отломков и без. И все живы! Так почему же наступает смерть в подобных случаях?

Чтобы после удара в челюсть (при отсутствии других повреждений) наступила смерть пострадавшего, у него должна быть предшествующая патология сосудов оболочек головного мозга (или головного мозга). Патология сосудов может быть различной – разнообразной формы и выраженности аневризмы, сосудистые мальформации, синуситы, васкулиты, опухоли и метастические поражения и т.д. и т.д. и т.п.

Эксперт во время вскрытия должен не просто указать наличие внутричерепного кровоизлияния, а найти конкретный сосуд (или сосудистую зону), из которого произошло кровотечение. Благо, секционные методики это позволяют. И эксперт эти методики обязан знать, уметь их выполнять и применять на практике. После этого, установив источник и место кровотечения, эксперт должен это участок аккуратно изъять и направить на гистологическое исследование. 

А при гистологическом исследовании уже будет конкретизировано, какой именно вид патологии сосудистой стенки был у пострадавшего. Причем зачастую, до момента разрыва патологически изменённого сосуда, пострадавший может даже и не догадываться, что у него есть такое аномальное строение внутричерепных сосудов.

Действительно, выявить патологию внутричерепных сосудов при жизни можно только путем проведения КТ (а лучше МРТ) исследования сосудов головного мозга с введением контрастного вещества, а такое исследование проходят, по сути, единицы, да и то по показаниям. Так и получается, что живет себе человек до поры до времени, и даже не догадывается, что в голове у него уже заложена мина замедленного действия. По сути, разорваться такой сосуд может в любой момент.

Способствующими факторами являются состояние алкогольного опьянения, состояние психоэмоционального возбуждения, подъем артериального давления и т.д. И тогда получается, что в подобных случаях нет прямой причинной связи между ударом в челюсть и наступлением смерти, так как летальный исход был, в первую очередь, обусловлен наличием патологии сосудов головного мозга.

Согласно п. 24. Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2008 № 194н г. Москва), ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

В качестве иллюстрации рассмотрим случай из практики.

Обвиняемый нанес потерпевшему несколько ударов, в том числе в голову, после которых потерпевший упал и, спустя непродолжительное время, умер. При судебно-медицинском исследовании было установлено наличие нескольких кровоподтеков в области лица и базальное субарахноидальное кровоизлияние. Каких-либо иных повреждений головы у погибшего обнаружено не было. Источник кровотечения обнаружен не был.

В выводах Заключения эксперта причиной смерти была указана закрытая черепно-мозговая травма, приведшая к развитию базального субарахноидального кровоизлияния. Также была установлена прямая причинная связь между травмой мягких тканей лица и наступлением смертельного исхода.

На основании Заключения эксперта и с учетом обстоятельств дела обвиняемому было предъявлено обвинение в убийстве. Отягощающим фактом было то, обвиняемый ранее занимался единоборствами. Адвокат потерпевшего обратилась за консультациями к специалистам, где просила разъяснить, является ли в данном случае наступление смерти закономерным исходом, или наступление смерти потерпевшего обусловлено другими факторами?

На основании изучения представленных для консультации материалов был высказано суждение, суть которого можно свести к следующему:

• Развитие базального субарахноидального кровоизлияния не является закономерным исходом травмы мягких тканей лица.
• Источник базального кровоизлияния при судебно-медицинском исследовании тела пострадавшего установлен не был.
• Результаты гистологического исследования указывают на наличие у погибшего патологии сосудов головного мозга (было отмечено различной степени выраженности нарушение нормального строения стенок кровеносных сосудов).
• При наличии у пострадавшего патологии сосудов головного мозга вред здоровью, в соответствии с п. 24. Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека не определяется.

Так же было указано на наличие у пострадавшего состояния выраженного алкогольного опьянения (по результатам судебно-химического исследования) и выраженного психо-эмоционального возбуждения (по материалам дела), как факторов, которые потенциально способствовали разрыву патологически низменного участка одного из сосудов основания головного мозга.

Для того, чтобы исключить либо потвердить наличие патологии сосудов основания головного мозга у погибшего, было рекомендовано выполнить повторное, серийное исследование забранных во время вскрытия гистологических препаратов головного с применением специальных методик гистологической окраски, позволяющих установить наличие (либо отсутствие) патологических изменений стенок кровеносных сосудов.

Используя данные аргументы, приведенные в Заключении специалиста, Адвокату удалось добиться назначения судом повторной судебно-медицинской экспертизы с обязательным исследованием всего гистологического архива, имеющегося по данному делу.

Проведенная повторная комиссионная экспертиза, в целом подтвердила аргументы, ранее изложенные в Заключении специалиста. Более того, вызванная по ходатайству стороны потерпевшего член комиссии экспертной комиссии еще раз полностью вполне грамотно, аргументированно обосновала выводы повторной экспертизы.

Несмотря на то, что обвинение в данном деле просило назначить довольно значительный срок наказания, подсудимому было назначено наказание в виде исправительных работ сроком на 1 (один) год с удержанием 10% из заработной платы осужденного ежемесячно, в доход государства.

От обжалования приговора сторона обвинения отказалась.