Найти юриста / адвоката / эксперта
Рассмотрим довольно часто встречающуюся, увы, ситуацию: двое мужчин совместно выпили спиртное, потом у них «на фоне внезапно вспыхнувших личных неприязненных отношений» случилась драка. В драке один второго ударил по носу, у потерпевшего пошла из носа кровь, а ударивший после этого ушел к себе домой. Пострадавший по началу чувствовал себя вроде как и неплохо, пожаловался друзьям на обидчика, выпил с горя еще стакан, и пошел к себе домой.
А на утро его нашли в своей кровати мертвым.
По результатам судебно-медицинской экспертизы умершего было установлено, что у него обнаружен перелом костей носа, осложнившийся развитием носового кровотечения, что привело к аспирации крови и наступлению смерти в результате механической асфиксии.
Внешне прослеживается довольно четкая прямая причинная связь между повреждением и наступлением смертельного исхода: перелом костей носа – кровотечение – аспирация крови – механическая асфиксия – смерть.
Казалось бы, вполне все всем вполне понятно, и действительно, во многих случаях судебно-медицинские эксперты, следствие и суд идут в своих действиях по этому формально-логическому пути.
А адвокату в этих случаях остается только одно – доказывать отсутствие умысла в совершенном преступном деянии.
Но так ли все просто в рассматриваемой ситуации с точки зрения судебно-медицинской экспертизы?
Ведь диагноз и выводы врача судебно-медицинского эксперта должны не просто формально вытекать из проведенного исследования, но и быть научно обоснованными.
Анализ ситуации показывает, что, на самом деле, в данном «простом» примере далеко не все так просто, и он требует более углубленного рассмотрения.
В практической работе судебно-медицинского эксперта случаи экспертизы смерти в результате перелома костей носа, осложнившегося попаданием крови в дыхательные пути, является одним из тех случаев, которые, не представляя существенных трудностей при секционном исследовании, тем не менее, вызывают многочисленные дискуссии в вопросах формулировки заключительного диагноза и выводов.
Мнения многих специалистов в области судебной медицины при обсуждении данного вопроса не просто различаются в подходах к формулировке выводов о причинно-следственной связи (ПСС), но и, нередко, бывают диаметрально противоположными.
Так, многие судебные медики считают, что «… по логике, развывшаяся в результате аспирации крови асфиксия находится в прямой причинной связи с полученными переломами костей носа, которые вызвали кровотечение, обусловившее аспирацию крови в дыхательные пути».
Исходя из этого постулата, предлагается в подобных случаях все переломы костей носа, сопровождавшиеся кровотечением, оценивать по степени причиненного вреда здоровью в комплексе с последствиями этого кровотечения — аспирацией и асфиксией, а повреждения в виде переломов костей носа квалифицировать как причинившие тяжкий вред здоровью.
Как показывает практика, подобный тезис в той либо иной мере поддерживает довольно значительная часть судебно-медицинских экспертов. Внешне кажущаяся вполне убедительной логическая связь между повреждением и наступлением смертельного исхода на самом деле является мнимой, и является примером моноказуального мышления, неприменимого для анализа процессов, протекающих в биологиче6ских объектах и системах.
Рассуждения по принципу: post hoc ergo propter hoc (после этого — значит по причине этого) являются всего лишь логической уловкой, когда причинно-следственная связь отождествляется с хронологической.
В тоже время многие судебно-медицинские эксперты отмечают, что для аспирации крови одного перелома костей носа недостаточно. Очевидно, что аспирация крови невозможна без наличия обязательных условий: бессознательного состояния пострадавшего с угнетением рвотного и кашлевого рефлексов, а также положения тела, обеспечивающего затекание крови в терминальные отделы дыхательных путей.
Исходя из этих положений, А.А. Солохин. и И.Г. Вермель (1995) предложили свой вариант формулировки экспертных выводов.
« 1. Смерть В. наступила от закрытия дыхательных путей кровью (это обосновывается результатами вскрытия трупа).
2. Источниками кровотечения были рана слизистой оболочки нижней губы и, видимо, повреждения слизистой полости носа, поскольку переломы костей носа нередко сопровождаются значительным кровотечением.
3. Аспирация крови в дыхательные пути не может произойти при положении потерпевшего лицом вниз, т.к. при этом кровь изливалась бы наружу. Следовательно:
а) потерпевший находился в положении лежа на спине (лицом вверх);
б) был лишен возможности изменить свое положение.
4.Невозможность изменить свое положение может быть объяснена бессознательным либо беспомощным состоянием потерпевшего».
Авторы считают, что при такой последовательности выводов заключение является более цельным и убедительным. Однако такая формулировка выводов имеет и определенные недостатки.
¾ Так, в п. 3 предложенных выводов утверждается, что «…потерпевший находился в положении лежа на спине (лицом вверх)…». В предложенной формулировке не учитывается, что затекание крови в дыхательные пути возможно и при других положениях тела, например, сидя с запрокинутой назад головой.
¾ В п. 4 выводов указывается на возможное беспомощное состояние потерпевшего. Термин «беспомощное состояние» является не медицинским, а юридическим, и приводится в контексте ст. 131 Уголовного Кодекса Российской Федерации. В Постановлении Пленума Верховного Суда О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьями 131 и 132 Уголовного кодекса РФ, «беспомощным состоянием потерпевшего лица считаются те случаи, когда оно в силу своего физического или психического состояния … не могло понимать характер и значение совершаемых с ним действий либо оказать сопротивление виновному лицу».
¾ Раскрывая условия наступления аспирации крови, предложенные экспертные выводы не отвечают на вопрос о ПСС между переломом костей носа и наступившим смертельным исходом.
Попытки поиска ответа на вопрос о наличии ПСС между травмой носа с последующей аспирацией крови были предприняты в работах и многих других судебных медиков.
Однако, анализ предложенных суждений позволяет констатировать тот факт, что, все рассмотренные варианты выводов предполагают только один вариант судебно-медицинского диагноза (СМД), который схематично можно представить следующим образом:
ОСН.: Перелом костей носа
ОСЛ.: Носовое кровотечение. Механическая асфиксия вследствие аспирации крови.
При таком подходе возникает выраженное несоответствие между СМД и формулировкой выводов.
Осложнение основного заболевания является патологическим процессом, который патогенетически или этиологически связан с основным заболеванием и существенно утяжеляет его течение, становясь причиной смертельного исхода. Согласно предлагаемой формулировке СМД механическая асфиксия вследствие аспирации крови, безусловно, является причиной смерти, стоящей в прямой ПСС с основным заболеванием – переломом костей носа.
В этом случае СМД противоречат выводы, в которых указывается на отсутствие прямой ПСС между переломом костей носа и с наступлением смертельного исхода.
Отмеченное несоответствие между СМД и выводами лишает «Заключение эксперта» однозначности, дает повод для его различной трактовки и, как следствие, для ошибочной юридической оценки.
Почему так происходит?
Все дело в том, что данная ситуация имеет в своей основе структурные ошибки в формулировке СМД и выводов, обусловленные игнорированием в рассмотренных суждениях конкретного морфологического субстрата повреждений.
Перевод медицинских рассуждений о причине смерти и связи ее с имевшимися повреждениями в философскую плоскость приводит к противоречию между СМД и предлагаемыми выводами, которое невозможно разрешить в рамках предлагаемых подходов.
В медицинской науке и практике суждение о причинно-следственных связях в развитии заболевания (повреждения) и наступлении летального исхода выражается через принятые теории этологии, патогенеза и танатогенеза с использованием применяемого в медицине современного понятийного и категориального аппаратов.
Для ответа на поставленный вопрос необходимо более детально, с патогенетических позиций, проанализировать последовательность событий, которая может привести к наступлению смертельного исхода при переломе костей носа с последующей аспирацией крови.
Известно, что переломы костей носа подразделяются на изолированные и сочетанные с переломами костей средней (и/или верхней) зоны лица.
Вначале рассмотрим наиболее часто встречающийся вариант травмы носа – изолированный перелом составляющих его костей с подвывихом или переломом хрящевого отдела носовой перегородки. Развитие носового кровотечения при этом происходит из передних отделов носовой полости — зоны Киссельбаха–Литтла, а также, реже, из бассейна сосудов средних отделов полости носа, располагающихся на границе хрящевого и костного отделов носа.
Данный вид травмы носа не сопровождается обильным кровотечением и сколь-либо выраженной неврологической симптоматикой. Пострадавший, при прочих равных условиях, остается в сознании, у него сохраняются глоточно-гортанный и кашлевой рефлексы. Это приводит к тому, что кровь из поврежденных сосудов носа в дыхательные пути не попадает.
Вплоть до остановки кровотечения пострадавший вынужден постоянно держать голову в положении, препятствующем затеканию крови в дыхательные пути. Любое изменение положения тела, ведущее к аспирации крови, вызывает рефлекторные кашель и рвоту, в результате чего пострадавший вынужден вновь принять положение, препятствующее затеканию крови в глотку и обеспечивающее оптимальное дыхание.
Для затекания крови в дыхательные пути у пострадавшего необходимо наличие у него угнетения сознания, причина которого в рассматриваемом случае не может быть связана напрямую с травмой носа. Одной из причин такого состояния может являться наличие у пострадавшего выраженной алкогольной интоксикации.
Алкогольная депрессия ЦНС проявляется, в том числе, и угнетением X пары черепно-мозговых нервов и их ветвей — возвратных нервов. В этой связи следует напомнить, что возвратные нервы содержат волокна как для единственной парной мышцы, расширяющей голосовую щель, так и для мышц, суживающих ее.
В результате алкоголь-опосредованного поражения возвратных нервов вначале перестают функционировать расширяющие голосовую щель задние перстнечерпаловидные мышцы. Затем обездвиживаются и другие внутренние мышцы гортани, в результате чего голосовые складки занимают «трупное положение» — промежуточное между полным приведением и крайним отведением.
На фоне алкогольной интоксикации повышается порог чувствительности всего рецепторного аппарата, что наряду с угнетением ЦНС влечет за собой подавление гортанно-глоточных и кашлевых рефлексов.
Сочетаясь с зиянием голосовой щели, это создает условия для затекания крови в дыхательные пути с последующей аспирацией. Способствующими факторами является положение пострадавшего лежа на спине, либо сидя с запрокинутой назад головой на фоне угнетенного сознания.
Кровь, истекающая из носа, при этом лишь частично выполняет просвет воздухоносных путей, оседая преимущественно на стенках трахеи и бронхов, а также проникает в просвет части альвеол во время вдоха.
Аспирация крови запускает развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Впервые клинические проявления ОРДС были описаны в 1967 году D.G. Ashbaugh и соавт. у 12 пациентов, семь из которых погибли.
Тогда был применён термин респираторный дистресс-синдром взрослых. В дальнейшем данное состояние получало множество других названий — некардиогенный отёк лёгких, «мокрое лёгкое», «тяжёлое лёгкое», «шоковое лёгкое».
ОРДС возникает в результате прямого или непрямого повреждения лёгких и может развиться, в том числе, при аспирации желудочного содержимого либо крови.
В результате аспирации крови в просвет альвеол попадают белки плазмы крови, что запускает механизм повреждения сурфактанта. Происходит ингибирование белками плазмы фрагментов сурфактанта за счет их конкурентного вытеснения из зоны раздела сред воздух/жидкость на внутренней поверхности стенки альвеолы.
В результате аспирации крови в легочной паренхиме развивается воспаление, что сопровождается выделением цитокинов и других медиаторов воспаления, активирующих альвеолярные макрофаги и циркулирующие нейтрофилы. Активированные нейтрофилы прикрепляются к эндотелию лёгочных капилляров и высвобождая протеазы и токсические метаболиты кислорода.
Это приводит к повреждению эндотелия капилляров и эпителия альвеол, вызывая повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны. В результате экссудат проникает в лёгочную паренхиму и альвеолярное воздушное пространство, что усугубляет тяжесть поражения легких.
Дефицит сурфактанта усугубляется вследствие повреждения альвеолоцитов II типа. Расстройства микроциркуляции, проявляющиеся в появлении стазов крови и эритроцитарных сладжей приводят к острой ишемии легочной паренхимы.
Развивается блок легочного кровообращения с венозно-артериальным шунтированием крови. Возникающее на этом фоне повреждение эндотелия с увеличением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны влечет за собой развитие интерстициального отека легких и системной воспалительной реакции. Основным механизмом гипоксемии является внутрилегочный альвеолярный шунт справа налево, когда венозная кровь проходит через сосуды в участки легких, где не происходит газообмен (например, расположенные в зонах ателектаза).
Причиной формирования альвеолярного шунта крови является перфузия участков легких, где развивается альвеолярный и интерстициальный отек, и спадение альвеол. Развивающаяся гипоксемияплохо поддается кислородотерапии даже с высокой фракцией кислорода во вдыхаемом воздухе и может приводить к быстрому наступлению летального исхода.
Отмеченные изменения легких при ОРДС полностью согласуются с результатами морфологического исследования легких при аспирации крови, выполненного Д.В. Сундуковым и соавт.
Установлено, что уже в первые часы при аспирации крови в легких развивается комплекс морфологических изменений микроциркуляторного русла, паренхиматозных отделов легких и бронхиального дерева. Выявляются инфильтрация межальвеолярных перегородок нейтрофильными лейкоцитами, развитие интерстициального и альвеолярного отека, расстройства кровообращения в гемомикроциркуляторном русле (полнокровие, агрегация эритроцитов), деформация бронхов, обтурация их просветов слущенным эпителием, эритроцитами, острая эмфизема, дистелектазы иателектазы.
На ведущую роль ОРДС в наступлении смертельного исхода при аспирации крови указывают также и другие авторы.
Отмеченная фатальная роль ОРДС в наступлении смертельного исхода при аспирации крови заставляет пересмотреть устоявшиеся в отечественной судебной медицине взгляды на причину смерти и формулировку СМД при рассматриваемой патологии.
Для правильной формулировки СМД вначале необходимо оценить выявляемые при судебно-медицинском исследовании проявления всех нозологических единиц и/или синдромов, которые потенциально могли определять развитие терминального состояния и танатогенеза.
При переломе костей носа с носовым кровотечением, развитием аспирации крови и развитии ОРДС на фоне алкогольного опьянения проявлением перелома костей носа является полное либо частичное нарушение целостности носовых костей, возможно повреждение носовых раковин и сошника, отмечаются признаки кровотечения из поврежденных назальных кровеносных сосудов.
Проявлением аспирации крови является обнаружение следов крови в просвете мелких бронхов, бронхиол и альвеол.
Проявлением алкогольного опьянения является наличие алкоголя в крови и моче (при ее наличии).
Проявлением ОРДС является гистологическое обнаружение первичного повреждения альвеолярно-капиллярных мембран, интерстициального отека и альвеолярного отека легких, формирования дисталектазов легких и инфильтрация межальвеолярных перегородок нейтрофильными лейкоцитами, сладжи, стазы крови в сосудах микроциркуляторного русла легких.
Анализ проявлений рассматриваемых нозологических форм с учетом их патогенетических взаимосвязей позволяет сделать следующие выводы:
— ОРДС является синдромом, который причинно (этиологически) прямо связан с аспирацией крови, но при этом не является проявлением попадания крови в дыхательные пути. Это соответствует общепринятому определению осложнения основного заболевания – нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями.
— Аспирация крови является нозологической единицей, которая через обусловленное ей осложнение в виде ОРДС привела к наступлению летального исхода, что соответствует определению основного заболевания — одна или несколько нозологических единиц, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к смерти больного.
— Перелом хрящевой части носа. Носовое кровотечение из передних отделов носа. Самостоятельно, без влияния сопутствующих факторов, травма передних отделов носа и обусловленное ей кровотечение не могут служить причиной аспирации крови.
Фактором, который привел к аспирации крови, явилось алкогольное опьянение, вызвавшее угнетение сознания, зияние голосовой щели, подавление гортанно-глоточного и кашлевого рефлексов. В то же время, алкогольное опьянение не может находиться в прямой причинной связи с аспирацией крови, так как сам факт алкогольного опьянения, без источника кровотечения, не может служить причиной аспирации крови. Это соответствует определению фонового заболевания – заболевание, которое этиологически не связано с основным, но включилось с ним в общий патогенез.
Приведенная последовательность рассуждений позволяет сформулировать СМД при рассматриваемой патологии следующим образом (схематично):
ОСН. Аспирация крови.
ФОН. Перелом хрящей носа, носовое кровотечение. Алкогольное опьянение.
ОСЛ. Острый респираторный дистресс-синдром.
Предложенный вариант СМД позволяет сделать следующие экспертные выводы (схематично):
Смерть пострадавшего наступила в результате аспирации (вдыхания) крови, осложнившейся острым респираторным дистресс-синдромом, который и явился непосредственной причиной смерти.
Аспирация (вдыхание) крови произошла в результате суммарного действия ряда факторов – носового кровотечения, алкогольного опьянения и положения пострадавшего лежа на спине/сидя с запрокинутой назад головой.
Перелом костей носа по признаку кратковременного расстройства здоровья на срок не свыше 21 дня (п. 8.1. Приказа Минздравсоцразвития России № 194н от 24 апреля 2008 года «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»)относится к повреждениям, причинившим легкий вред здоровью, и не стоит в прямой причиной связи с наступлением смерти.
Иной, отличный от рассмотренного, механизм повреждений наблюдается в случаях переломов костей носа, сочетанных с переломами костей средней либо верхней зон лица. У большинства пострадавших в таких случаях отмечается сочетанная черепно-мозговая травма, сопровождавшаяся сотрясением головного мозга разной степени.
Это обусловлено тем обстоятельством, что средняя и верхняя зоны лица представлены костными структурами, тесно связанными с основанием черепа, твёрдой мозговой оболочкой и головным мозгом.
Так, например, при переломе костей носа с их смещением в переднезаднем направлении, как правило, происходит перелом перпендикулярной пластинки решетчатой кости, упирающейся в более крепкий сошник.
При комплексном переломе носа и костей лобно-лицевой области, костная часть носа, погружаясь вглубь, раздавливает перпендикулярную пластинку решетчатой кости. Наступает перелом нижней стенки лобных пазух, а нередко и продырявленной пластинки. Может произойти травма мозговых оболочек, причем не только на уровне продырявленной пластинки, но и на уровне задней стенки лобных пазух.
Отмеченные травматические повреждения нередко сопровождаются разрывом твердой и мягкой мозговых оболочек, кровоизлияниями под оболочки и в вещество головного мозга, ликвореей, выраженным угнетением сознания.
Кровотечение при сочетанных переломах носа обычно носит обильный, упорный характер, что объясняется крупным диаметром повреждаемых сосудов и плохой их сократимостью.
Источниками кровотечений при сочетанных переломах костей носа являются передне-верхняя (этмоидальная) область — из бассейна решетчатых артерий при повреждении сосудов одноименной кости; задне-латеральная зона – носоглоточное венозное сплетение Woodruff, и задняя перегородочная — из бассейна клиновидно-нёбной артерии.
Возникающая при этом совокупность повреждений составляет сочетанную черепно-мозговую травму, при которой одновременно повреждаются кости лицевого скелета и черепа, а также головной мозг.
Сочетанная ЧМТ по своему содержанию является самостоятельным патологическим процессом, который нельзя рассматривать как простую сумму повреждений двух и более анатомических областей. Несмотря на относительно «нетяжелые» травмы каждого из поврежденных органов, сочетанная ЧМТ, как правило, представляет собой общую тяжелую реакцию организма, с характерными для ЧМТ нарушениями дыхания, кровообращения и ликвородинамики, что приводит к недостаточности мозгового кровообращения, отеку мозга, и как следствие, дисфункции всех пар черепно-мозговых нервов, включая блуждающие нервы и их ветви.
Наступающее в результате отмеченной патологической цепи событий угнетение сознания приводит к пассивному положению тела пострадавшего, не исключающего затекание крови из поврежденных кровеносных сосудов в гортань, трахею и бронхиальное дерево с практически полным заполнением их просвета кровью. В таких случаях обтурация дыхательных путей излившейся кровью неизбежно приводит к развитию механической асфиксии и наступлению смертельного исхода.
При переломе костей носа, сочетанных с переломами костей средней либо верхней зон лица проявления нозологических единиц и/или синдромов, которые потенциально могли определять развитие терминального состояния и танатогенеза, отличны от таковых, наблюдаемых при изолированных переломов костей носа.
В данном случае переломы костей носа являются частью единого комплекса повреждений, образующих в своей совокупности сочетанную ЧМТ. Ее проявлением является перелом костей носа и прилежащих костей (решетчатой, клиновидной и т.п.), разрывы мозговых оболочек, кровоизлияния под оболочки и в вещество головного мозга, повреждения кровеносных сосудов (бассейна решетчатых артерий, клиновидно-нёбной артерии и т.д.).
Проявлением обтурации дыхательных путей кровью является заполнение крови просветов трахеи и бронхиального дерева вплоть до мелких бронхов.
Проявлением механической асфиксии является обнаружение при судебно-медицинском исследовании трупа обильных, разлитых, интенсивно окрашенных трупных пятен, цианоза кожных покровов лица и шеи, мелкоточечных кровоизлияний в соединительные оболочки глаз, острого венозного полнокровия внутренних органов и других общеасфиксических признаков.
В данном случае анализ проявлений рассматриваемых нозологических форм с учетом их патогенетических взаимосвязей позволяет сделать следующие выводы:
— Механическая асфиксия является синдромом, который причинно (этиологически) прямо связан с обтурацией кровью дыхательных путей, но при этом не является проявлением сочетанной ЧМТ. Это соответствует общепринятому определению осложнения основного заболевания – нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями.
— Перелом костей носа, сочетанный с травмой средней и/или верхней зон лица входит в комплекс повреждений, составляющих сочетанную ЧМТ, которая через обусловленное ей осложнение в виде механической асфиксии вследствие обтурации кровью дыхательных путей привела к наступлению летального исхода. Это соответствует определению основного заболевания — одна или несколько нозологических единиц, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к смерти пострадавшего.
Приведенная последовательность рассуждений позволяет сформулировать СМД при рассматриваемой патологии следующим образом (схематично):
ОСН. Сочетанная черепно-мозговая травма: перелом перпендикулярной пластинки решетчатой кости, разрыв твердой и мягкой мозговых оболочек, кровоизлияние под оболочки и в вещество головного мозга, набухание головного мозга, разрыв этмоидальных артерий.
ОСЛ. Острая кровопотеря. Механическая асфиксия: обтурация трахеи и бронхов кровью, цианоз кожных покровов лица и шеи, мелкоточечные кровоизлияния в соединительные оболочки глаз, острое венозное полнокровие внутренних органов.
Предложенный вариант СМД позволяет сделать следующие экспертные выводы (схематично):
Смерть пострадавшего наступила в результате сочетанной черепно-мозговой травмы, осложнившейся острым кровотечением из поврежденных сосудов носа, с развитием механической асфиксии вследствие заполнения просвета дыхательных путей кровью, которая и явилась непосредственной причиной смерти.
Выявленные при судебно-медицинской экспертизе трупа пострадавшего повреждения состоят в непосредственной причинной связи с наступившим смертельным исходом.
Заключение
Для правильной формулировки судебно-медицинского диагноза и выводов о наличии причинно-следственной связи между переломом костей носа и смертью в результате попадания крови в дыхательные пути необходимо учитывать характер локализации травмы, конкретный вид перелома костей носа, а также поврежденных кровеносных сосудов во взаимосвязи с сопутствующими повреждениями и состояниями.
Только такой, детальный подход к анализу всей совокупности данных, полученных при судебно-медицинском исследовании, позволяет сделать достоверный, научно обоснованный вывод о наличии либо отсутствии прямой причинной связи между травмой носа и наступлением смертельного исхода.
* * *
К.м.н., доц. Э.В. Туманов
Кафедра судебной медицины лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России.
А на утро его нашли в своей кровати мертвым.
По результатам судебно-медицинской экспертизы умершего было установлено, что у него обнаружен перелом костей носа, осложнившийся развитием носового кровотечения, что привело к аспирации крови и наступлению смерти в результате механической асфиксии.
Внешне прослеживается довольно четкая прямая причинная связь между повреждением и наступлением смертельного исхода: перелом костей носа – кровотечение – аспирация крови – механическая асфиксия – смерть.
Казалось бы, вполне все всем вполне понятно, и действительно, во многих случаях судебно-медицинские эксперты, следствие и суд идут в своих действиях по этому формально-логическому пути.
А адвокату в этих случаях остается только одно – доказывать отсутствие умысла в совершенном преступном деянии.
Но так ли все просто в рассматриваемой ситуации с точки зрения судебно-медицинской экспертизы?
Ведь диагноз и выводы врача судебно-медицинского эксперта должны не просто формально вытекать из проведенного исследования, но и быть научно обоснованными.
Анализ ситуации показывает, что, на самом деле, в данном «простом» примере далеко не все так просто, и он требует более углубленного рассмотрения.
В практической работе судебно-медицинского эксперта случаи экспертизы смерти в результате перелома костей носа, осложнившегося попаданием крови в дыхательные пути, является одним из тех случаев, которые, не представляя существенных трудностей при секционном исследовании, тем не менее, вызывают многочисленные дискуссии в вопросах формулировки заключительного диагноза и выводов.
Мнения многих специалистов в области судебной медицины при обсуждении данного вопроса не просто различаются в подходах к формулировке выводов о причинно-следственной связи (ПСС), но и, нередко, бывают диаметрально противоположными.
Так, многие судебные медики считают, что «… по логике, развывшаяся в результате аспирации крови асфиксия находится в прямой причинной связи с полученными переломами костей носа, которые вызвали кровотечение, обусловившее аспирацию крови в дыхательные пути».
Исходя из этого постулата, предлагается в подобных случаях все переломы костей носа, сопровождавшиеся кровотечением, оценивать по степени причиненного вреда здоровью в комплексе с последствиями этого кровотечения — аспирацией и асфиксией, а повреждения в виде переломов костей носа квалифицировать как причинившие тяжкий вред здоровью.
Как показывает практика, подобный тезис в той либо иной мере поддерживает довольно значительная часть судебно-медицинских экспертов. Внешне кажущаяся вполне убедительной логическая связь между повреждением и наступлением смертельного исхода на самом деле является мнимой, и является примером моноказуального мышления, неприменимого для анализа процессов, протекающих в биологиче6ских объектах и системах.
Рассуждения по принципу: post hoc ergo propter hoc (после этого — значит по причине этого) являются всего лишь логической уловкой, когда причинно-следственная связь отождествляется с хронологической.
В тоже время многие судебно-медицинские эксперты отмечают, что для аспирации крови одного перелома костей носа недостаточно. Очевидно, что аспирация крови невозможна без наличия обязательных условий: бессознательного состояния пострадавшего с угнетением рвотного и кашлевого рефлексов, а также положения тела, обеспечивающего затекание крови в терминальные отделы дыхательных путей.
Исходя из этих положений, А.А. Солохин. и И.Г. Вермель (1995) предложили свой вариант формулировки экспертных выводов.
« 1. Смерть В. наступила от закрытия дыхательных путей кровью (это обосновывается результатами вскрытия трупа).
2. Источниками кровотечения были рана слизистой оболочки нижней губы и, видимо, повреждения слизистой полости носа, поскольку переломы костей носа нередко сопровождаются значительным кровотечением.
3. Аспирация крови в дыхательные пути не может произойти при положении потерпевшего лицом вниз, т.к. при этом кровь изливалась бы наружу. Следовательно:
а) потерпевший находился в положении лежа на спине (лицом вверх);
б) был лишен возможности изменить свое положение.
4.Невозможность изменить свое положение может быть объяснена бессознательным либо беспомощным состоянием потерпевшего».
Авторы считают, что при такой последовательности выводов заключение является более цельным и убедительным. Однако такая формулировка выводов имеет и определенные недостатки.
¾ Так, в п. 3 предложенных выводов утверждается, что «…потерпевший находился в положении лежа на спине (лицом вверх)…». В предложенной формулировке не учитывается, что затекание крови в дыхательные пути возможно и при других положениях тела, например, сидя с запрокинутой назад головой.
¾ В п. 4 выводов указывается на возможное беспомощное состояние потерпевшего. Термин «беспомощное состояние» является не медицинским, а юридическим, и приводится в контексте ст. 131 Уголовного Кодекса Российской Федерации. В Постановлении Пленума Верховного Суда О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьями 131 и 132 Уголовного кодекса РФ, «беспомощным состоянием потерпевшего лица считаются те случаи, когда оно в силу своего физического или психического состояния … не могло понимать характер и значение совершаемых с ним действий либо оказать сопротивление виновному лицу».
¾ Раскрывая условия наступления аспирации крови, предложенные экспертные выводы не отвечают на вопрос о ПСС между переломом костей носа и наступившим смертельным исходом.
Попытки поиска ответа на вопрос о наличии ПСС между травмой носа с последующей аспирацией крови были предприняты в работах и многих других судебных медиков.
Однако, анализ предложенных суждений позволяет констатировать тот факт, что, все рассмотренные варианты выводов предполагают только один вариант судебно-медицинского диагноза (СМД), который схематично можно представить следующим образом:
ОСН.: Перелом костей носа
ОСЛ.: Носовое кровотечение. Механическая асфиксия вследствие аспирации крови.
При таком подходе возникает выраженное несоответствие между СМД и формулировкой выводов.
Осложнение основного заболевания является патологическим процессом, который патогенетически или этиологически связан с основным заболеванием и существенно утяжеляет его течение, становясь причиной смертельного исхода. Согласно предлагаемой формулировке СМД механическая асфиксия вследствие аспирации крови, безусловно, является причиной смерти, стоящей в прямой ПСС с основным заболеванием – переломом костей носа.
В этом случае СМД противоречат выводы, в которых указывается на отсутствие прямой ПСС между переломом костей носа и с наступлением смертельного исхода.
Отмеченное несоответствие между СМД и выводами лишает «Заключение эксперта» однозначности, дает повод для его различной трактовки и, как следствие, для ошибочной юридической оценки.
Почему так происходит?
Все дело в том, что данная ситуация имеет в своей основе структурные ошибки в формулировке СМД и выводов, обусловленные игнорированием в рассмотренных суждениях конкретного морфологического субстрата повреждений.
Перевод медицинских рассуждений о причине смерти и связи ее с имевшимися повреждениями в философскую плоскость приводит к противоречию между СМД и предлагаемыми выводами, которое невозможно разрешить в рамках предлагаемых подходов.
В медицинской науке и практике суждение о причинно-следственных связях в развитии заболевания (повреждения) и наступлении летального исхода выражается через принятые теории этологии, патогенеза и танатогенеза с использованием применяемого в медицине современного понятийного и категориального аппаратов.
Для ответа на поставленный вопрос необходимо более детально, с патогенетических позиций, проанализировать последовательность событий, которая может привести к наступлению смертельного исхода при переломе костей носа с последующей аспирацией крови.
Известно, что переломы костей носа подразделяются на изолированные и сочетанные с переломами костей средней (и/или верхней) зоны лица.
Вначале рассмотрим наиболее часто встречающийся вариант травмы носа – изолированный перелом составляющих его костей с подвывихом или переломом хрящевого отдела носовой перегородки. Развитие носового кровотечения при этом происходит из передних отделов носовой полости — зоны Киссельбаха–Литтла, а также, реже, из бассейна сосудов средних отделов полости носа, располагающихся на границе хрящевого и костного отделов носа.
Данный вид травмы носа не сопровождается обильным кровотечением и сколь-либо выраженной неврологической симптоматикой. Пострадавший, при прочих равных условиях, остается в сознании, у него сохраняются глоточно-гортанный и кашлевой рефлексы. Это приводит к тому, что кровь из поврежденных сосудов носа в дыхательные пути не попадает.
Вплоть до остановки кровотечения пострадавший вынужден постоянно держать голову в положении, препятствующем затеканию крови в дыхательные пути. Любое изменение положения тела, ведущее к аспирации крови, вызывает рефлекторные кашель и рвоту, в результате чего пострадавший вынужден вновь принять положение, препятствующее затеканию крови в глотку и обеспечивающее оптимальное дыхание.
Для затекания крови в дыхательные пути у пострадавшего необходимо наличие у него угнетения сознания, причина которого в рассматриваемом случае не может быть связана напрямую с травмой носа. Одной из причин такого состояния может являться наличие у пострадавшего выраженной алкогольной интоксикации.
Алкогольная депрессия ЦНС проявляется, в том числе, и угнетением X пары черепно-мозговых нервов и их ветвей — возвратных нервов. В этой связи следует напомнить, что возвратные нервы содержат волокна как для единственной парной мышцы, расширяющей голосовую щель, так и для мышц, суживающих ее.
В результате алкоголь-опосредованного поражения возвратных нервов вначале перестают функционировать расширяющие голосовую щель задние перстнечерпаловидные мышцы. Затем обездвиживаются и другие внутренние мышцы гортани, в результате чего голосовые складки занимают «трупное положение» — промежуточное между полным приведением и крайним отведением.
На фоне алкогольной интоксикации повышается порог чувствительности всего рецепторного аппарата, что наряду с угнетением ЦНС влечет за собой подавление гортанно-глоточных и кашлевых рефлексов.
Сочетаясь с зиянием голосовой щели, это создает условия для затекания крови в дыхательные пути с последующей аспирацией. Способствующими факторами является положение пострадавшего лежа на спине, либо сидя с запрокинутой назад головой на фоне угнетенного сознания.
Кровь, истекающая из носа, при этом лишь частично выполняет просвет воздухоносных путей, оседая преимущественно на стенках трахеи и бронхов, а также проникает в просвет части альвеол во время вдоха.
Аспирация крови запускает развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Впервые клинические проявления ОРДС были описаны в 1967 году D.G. Ashbaugh и соавт. у 12 пациентов, семь из которых погибли.
Тогда был применён термин респираторный дистресс-синдром взрослых. В дальнейшем данное состояние получало множество других названий — некардиогенный отёк лёгких, «мокрое лёгкое», «тяжёлое лёгкое», «шоковое лёгкое».
ОРДС возникает в результате прямого или непрямого повреждения лёгких и может развиться, в том числе, при аспирации желудочного содержимого либо крови.
В результате аспирации крови в просвет альвеол попадают белки плазмы крови, что запускает механизм повреждения сурфактанта. Происходит ингибирование белками плазмы фрагментов сурфактанта за счет их конкурентного вытеснения из зоны раздела сред воздух/жидкость на внутренней поверхности стенки альвеолы.
В результате аспирации крови в легочной паренхиме развивается воспаление, что сопровождается выделением цитокинов и других медиаторов воспаления, активирующих альвеолярные макрофаги и циркулирующие нейтрофилы. Активированные нейтрофилы прикрепляются к эндотелию лёгочных капилляров и высвобождая протеазы и токсические метаболиты кислорода.
Это приводит к повреждению эндотелия капилляров и эпителия альвеол, вызывая повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны. В результате экссудат проникает в лёгочную паренхиму и альвеолярное воздушное пространство, что усугубляет тяжесть поражения легких.
Дефицит сурфактанта усугубляется вследствие повреждения альвеолоцитов II типа. Расстройства микроциркуляции, проявляющиеся в появлении стазов крови и эритроцитарных сладжей приводят к острой ишемии легочной паренхимы.
Развивается блок легочного кровообращения с венозно-артериальным шунтированием крови. Возникающее на этом фоне повреждение эндотелия с увеличением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны влечет за собой развитие интерстициального отека легких и системной воспалительной реакции. Основным механизмом гипоксемии является внутрилегочный альвеолярный шунт справа налево, когда венозная кровь проходит через сосуды в участки легких, где не происходит газообмен (например, расположенные в зонах ателектаза).
Причиной формирования альвеолярного шунта крови является перфузия участков легких, где развивается альвеолярный и интерстициальный отек, и спадение альвеол. Развивающаяся гипоксемияплохо поддается кислородотерапии даже с высокой фракцией кислорода во вдыхаемом воздухе и может приводить к быстрому наступлению летального исхода.
Отмеченные изменения легких при ОРДС полностью согласуются с результатами морфологического исследования легких при аспирации крови, выполненного Д.В. Сундуковым и соавт.
Установлено, что уже в первые часы при аспирации крови в легких развивается комплекс морфологических изменений микроциркуляторного русла, паренхиматозных отделов легких и бронхиального дерева. Выявляются инфильтрация межальвеолярных перегородок нейтрофильными лейкоцитами, развитие интерстициального и альвеолярного отека, расстройства кровообращения в гемомикроциркуляторном русле (полнокровие, агрегация эритроцитов), деформация бронхов, обтурация их просветов слущенным эпителием, эритроцитами, острая эмфизема, дистелектазы иателектазы.
На ведущую роль ОРДС в наступлении смертельного исхода при аспирации крови указывают также и другие авторы.
Отмеченная фатальная роль ОРДС в наступлении смертельного исхода при аспирации крови заставляет пересмотреть устоявшиеся в отечественной судебной медицине взгляды на причину смерти и формулировку СМД при рассматриваемой патологии.
Для правильной формулировки СМД вначале необходимо оценить выявляемые при судебно-медицинском исследовании проявления всех нозологических единиц и/или синдромов, которые потенциально могли определять развитие терминального состояния и танатогенеза.
При переломе костей носа с носовым кровотечением, развитием аспирации крови и развитии ОРДС на фоне алкогольного опьянения проявлением перелома костей носа является полное либо частичное нарушение целостности носовых костей, возможно повреждение носовых раковин и сошника, отмечаются признаки кровотечения из поврежденных назальных кровеносных сосудов.
Проявлением аспирации крови является обнаружение следов крови в просвете мелких бронхов, бронхиол и альвеол.
Проявлением алкогольного опьянения является наличие алкоголя в крови и моче (при ее наличии).
Проявлением ОРДС является гистологическое обнаружение первичного повреждения альвеолярно-капиллярных мембран, интерстициального отека и альвеолярного отека легких, формирования дисталектазов легких и инфильтрация межальвеолярных перегородок нейтрофильными лейкоцитами, сладжи, стазы крови в сосудах микроциркуляторного русла легких.
Анализ проявлений рассматриваемых нозологических форм с учетом их патогенетических взаимосвязей позволяет сделать следующие выводы:
— ОРДС является синдромом, который причинно (этиологически) прямо связан с аспирацией крови, но при этом не является проявлением попадания крови в дыхательные пути. Это соответствует общепринятому определению осложнения основного заболевания – нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями.
— Аспирация крови является нозологической единицей, которая через обусловленное ей осложнение в виде ОРДС привела к наступлению летального исхода, что соответствует определению основного заболевания — одна или несколько нозологических единиц, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к смерти больного.
— Перелом хрящевой части носа. Носовое кровотечение из передних отделов носа. Самостоятельно, без влияния сопутствующих факторов, травма передних отделов носа и обусловленное ей кровотечение не могут служить причиной аспирации крови.
Фактором, который привел к аспирации крови, явилось алкогольное опьянение, вызвавшее угнетение сознания, зияние голосовой щели, подавление гортанно-глоточного и кашлевого рефлексов. В то же время, алкогольное опьянение не может находиться в прямой причинной связи с аспирацией крови, так как сам факт алкогольного опьянения, без источника кровотечения, не может служить причиной аспирации крови. Это соответствует определению фонового заболевания – заболевание, которое этиологически не связано с основным, но включилось с ним в общий патогенез.
Приведенная последовательность рассуждений позволяет сформулировать СМД при рассматриваемой патологии следующим образом (схематично):
ОСН. Аспирация крови.
ФОН. Перелом хрящей носа, носовое кровотечение. Алкогольное опьянение.
ОСЛ. Острый респираторный дистресс-синдром.
Предложенный вариант СМД позволяет сделать следующие экспертные выводы (схематично):
Смерть пострадавшего наступила в результате аспирации (вдыхания) крови, осложнившейся острым респираторным дистресс-синдромом, который и явился непосредственной причиной смерти.
Аспирация (вдыхание) крови произошла в результате суммарного действия ряда факторов – носового кровотечения, алкогольного опьянения и положения пострадавшего лежа на спине/сидя с запрокинутой назад головой.
Перелом костей носа по признаку кратковременного расстройства здоровья на срок не свыше 21 дня (п. 8.1. Приказа Минздравсоцразвития России № 194н от 24 апреля 2008 года «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»)относится к повреждениям, причинившим легкий вред здоровью, и не стоит в прямой причиной связи с наступлением смерти.
Иной, отличный от рассмотренного, механизм повреждений наблюдается в случаях переломов костей носа, сочетанных с переломами костей средней либо верхней зон лица. У большинства пострадавших в таких случаях отмечается сочетанная черепно-мозговая травма, сопровождавшаяся сотрясением головного мозга разной степени.
Это обусловлено тем обстоятельством, что средняя и верхняя зоны лица представлены костными структурами, тесно связанными с основанием черепа, твёрдой мозговой оболочкой и головным мозгом.
Так, например, при переломе костей носа с их смещением в переднезаднем направлении, как правило, происходит перелом перпендикулярной пластинки решетчатой кости, упирающейся в более крепкий сошник.
При комплексном переломе носа и костей лобно-лицевой области, костная часть носа, погружаясь вглубь, раздавливает перпендикулярную пластинку решетчатой кости. Наступает перелом нижней стенки лобных пазух, а нередко и продырявленной пластинки. Может произойти травма мозговых оболочек, причем не только на уровне продырявленной пластинки, но и на уровне задней стенки лобных пазух.
Отмеченные травматические повреждения нередко сопровождаются разрывом твердой и мягкой мозговых оболочек, кровоизлияниями под оболочки и в вещество головного мозга, ликвореей, выраженным угнетением сознания.
Кровотечение при сочетанных переломах носа обычно носит обильный, упорный характер, что объясняется крупным диаметром повреждаемых сосудов и плохой их сократимостью.
Источниками кровотечений при сочетанных переломах костей носа являются передне-верхняя (этмоидальная) область — из бассейна решетчатых артерий при повреждении сосудов одноименной кости; задне-латеральная зона – носоглоточное венозное сплетение Woodruff, и задняя перегородочная — из бассейна клиновидно-нёбной артерии.
Возникающая при этом совокупность повреждений составляет сочетанную черепно-мозговую травму, при которой одновременно повреждаются кости лицевого скелета и черепа, а также головной мозг.
Сочетанная ЧМТ по своему содержанию является самостоятельным патологическим процессом, который нельзя рассматривать как простую сумму повреждений двух и более анатомических областей. Несмотря на относительно «нетяжелые» травмы каждого из поврежденных органов, сочетанная ЧМТ, как правило, представляет собой общую тяжелую реакцию организма, с характерными для ЧМТ нарушениями дыхания, кровообращения и ликвородинамики, что приводит к недостаточности мозгового кровообращения, отеку мозга, и как следствие, дисфункции всех пар черепно-мозговых нервов, включая блуждающие нервы и их ветви.
Наступающее в результате отмеченной патологической цепи событий угнетение сознания приводит к пассивному положению тела пострадавшего, не исключающего затекание крови из поврежденных кровеносных сосудов в гортань, трахею и бронхиальное дерево с практически полным заполнением их просвета кровью. В таких случаях обтурация дыхательных путей излившейся кровью неизбежно приводит к развитию механической асфиксии и наступлению смертельного исхода.
При переломе костей носа, сочетанных с переломами костей средней либо верхней зон лица проявления нозологических единиц и/или синдромов, которые потенциально могли определять развитие терминального состояния и танатогенеза, отличны от таковых, наблюдаемых при изолированных переломов костей носа.
В данном случае переломы костей носа являются частью единого комплекса повреждений, образующих в своей совокупности сочетанную ЧМТ. Ее проявлением является перелом костей носа и прилежащих костей (решетчатой, клиновидной и т.п.), разрывы мозговых оболочек, кровоизлияния под оболочки и в вещество головного мозга, повреждения кровеносных сосудов (бассейна решетчатых артерий, клиновидно-нёбной артерии и т.д.).
Проявлением обтурации дыхательных путей кровью является заполнение крови просветов трахеи и бронхиального дерева вплоть до мелких бронхов.
Проявлением механической асфиксии является обнаружение при судебно-медицинском исследовании трупа обильных, разлитых, интенсивно окрашенных трупных пятен, цианоза кожных покровов лица и шеи, мелкоточечных кровоизлияний в соединительные оболочки глаз, острого венозного полнокровия внутренних органов и других общеасфиксических признаков.
В данном случае анализ проявлений рассматриваемых нозологических форм с учетом их патогенетических взаимосвязей позволяет сделать следующие выводы:
— Механическая асфиксия является синдромом, который причинно (этиологически) прямо связан с обтурацией кровью дыхательных путей, но при этом не является проявлением сочетанной ЧМТ. Это соответствует общепринятому определению осложнения основного заболевания – нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями.
— Перелом костей носа, сочетанный с травмой средней и/или верхней зон лица входит в комплекс повреждений, составляющих сочетанную ЧМТ, которая через обусловленное ей осложнение в виде механической асфиксии вследствие обтурации кровью дыхательных путей привела к наступлению летального исхода. Это соответствует определению основного заболевания — одна или несколько нозологических единиц, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к смерти пострадавшего.
Приведенная последовательность рассуждений позволяет сформулировать СМД при рассматриваемой патологии следующим образом (схематично):
ОСН. Сочетанная черепно-мозговая травма: перелом перпендикулярной пластинки решетчатой кости, разрыв твердой и мягкой мозговых оболочек, кровоизлияние под оболочки и в вещество головного мозга, набухание головного мозга, разрыв этмоидальных артерий.
ОСЛ. Острая кровопотеря. Механическая асфиксия: обтурация трахеи и бронхов кровью, цианоз кожных покровов лица и шеи, мелкоточечные кровоизлияния в соединительные оболочки глаз, острое венозное полнокровие внутренних органов.
Предложенный вариант СМД позволяет сделать следующие экспертные выводы (схематично):
Смерть пострадавшего наступила в результате сочетанной черепно-мозговой травмы, осложнившейся острым кровотечением из поврежденных сосудов носа, с развитием механической асфиксии вследствие заполнения просвета дыхательных путей кровью, которая и явилась непосредственной причиной смерти.
Выявленные при судебно-медицинской экспертизе трупа пострадавшего повреждения состоят в непосредственной причинной связи с наступившим смертельным исходом.
Заключение
Для правильной формулировки судебно-медицинского диагноза и выводов о наличии причинно-следственной связи между переломом костей носа и смертью в результате попадания крови в дыхательные пути необходимо учитывать характер локализации травмы, конкретный вид перелома костей носа, а также поврежденных кровеносных сосудов во взаимосвязи с сопутствующими повреждениями и состояниями.
Только такой, детальный подход к анализу всей совокупности данных, полученных при судебно-медицинском исследовании, позволяет сделать достоверный, научно обоснованный вывод о наличии либо отсутствии прямой причинной связи между травмой носа и наступлением смертельного исхода.
* * *
К.м.н., доц. Э.В. Туманов
Кафедра судебной медицины лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России.
Рейтинг публикации:
«
Уважаемый Эдуард Викторович, спасибо за публикацию материала, который помогает работе адвоката.
Сохранил в избранном.
Уважаемый Владимир Михайлович!
Мой коммент.
Уважаемый Анатолий Кириллович, уже проанализировал.
Хочу отметить, что один специалист «в поле не воин». А вот совместно с адвокатом попытка обосновать наличие/отсутствие причинно-следственных связей вполне должна быть реализована по данной категории дел.
Уважаемый Владимир Михайлович!
Полностью согласен с Вами.
совместно с адвокатом Да именно адвокату я «отдаю»
Отсутствие связи объяснил факторами, в возникновении которых обвиняемый (подсудимый) не виноватДля того, чтобы рассказать все нюансы хотя бы одного такого дела, нужно писать статью, не меньшую, чем обсуждаемая.
Уважаемый Анатолий Кириллович, лювлю Вас на слове.
Может быть поделитесь столь редкой практикой?
К сожалению, в мою практику не вошли два очень сложных подобных дела.
Доверители в одном случае «смирился», в другом случае — пошел на соглашение со следствием. И все эти действия — по указанию родственников (!!!) с надеждой на «исцеление» ситуации без адвоката и без критичной самооценки.
Уважаемый Владимир Михайлович!
лювлю Вас на словеНе удалось. Поймать. Один случай «случился» в компьютерную эру нашего экспертного учреждения. Поэтому имеется в моём личном архиве. Высылаю Вам на электронную почту. Для конфиденциального употребления. Без обработки персональных данных. Некогда.
Кстати, не помню, почему один из членов комиссии, заявленный на первой странице, отсутствует среди подписантов. Уклонился?
Адвокаты «пробили» ситуацию на предварительном следствии и в суде. Ответственности за смерть не было.
Уважаемый Владимир Михайлович!
↓ Читать полностью ↓
один специалист «в поле не воин»Полностью согласен С Вами.
Для пропаганды Вашей мысли публиковался.
1. Уникальная процессуальная норма уголовного судопроизводства (для защитника и специалиста)
Опубликовано: Вестник Адвокатской палаты Тюменской области. — № 6. Тюмень, 2010. — С. 69-89.
2.Защитник и специалист в уголовном судопроизводстве: исключительный тандем
Опубликовано: Вестник Адвокатской палаты Ямало-Ненецкого автономного округа. — № 1 (01). Салехард, 2010. — С. 104-113.
3. Специалист в уголовном судопроизводстве
Опубликовано: Ежеквартальный межведомственный научно-практический журнал Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Юридический вестник». — № 5 (26). Ханты-Мансийск, 2010. — С. 38-45.
Вестник Адвокатской палаты Ханты-Мансийского автономного округа. — № 1 (17). Ханты-Мансийск, 2010. — С. 60-79.
4. Золотая пуля защитника в уголовном судопроизводстве
Доложено: Совершенствование деятельности правоохранительных органов по борьбе с преступностью в современных условиях. Международная научно-практическая конференция (Тюмень, 02-03.10.2010). ГОУ ВПО Тюменской области «Тюменская государственная академия мировой экономики, права и управления» (ТГАМЭУП).
Опубликовано: Академический вестник № 1 (15). Научно-аналитический журнал (издаётся с 2007 г.). Серия «Право». Тюмень: ГОУ ВПО Тюменской области «Тюменская государственная академия мировой экономики, права и управления» (ТГАМЭУП), 2011. — С. 30-41.
5. Привлечение специалиста к участию в уголовном судопроизводстве
Опубликовано: Журнал «Уголовный процесс». — № 12. Москва, 2010. — С. 56-65.
Уважаемый Эдуард Викторович, спасибо за статью! Я, как и Владимир Михайлович, добавлю её в избранное, уж больно много там всего интересного, не хочется, чтобы затерялась.:)
Уважаемая Алёна Александровна!
Мой коммент.
Уважаемый Эдуард Викторович!
Благодаря Вашей публикации вспомнил, что удавалось убедить следствие (суд) в отсутствии причинно-следственной связи между:
1. перелом (-ы) костей носа и (или) рана (-ы) слизистой оболочки полости рта (лёгкий вред здоровью)
2. аспирация крови в дыхательные пути с последующим удушьем, приведшим к наступлению смерти.
Отсутствие связи объяснил факторами, в возникновении которых обвиняемый (подсудимый) не виноват:
а) положением потерпевшего (лицом вверх) после причинения повреждения (-й),
б) алкогольным опьянением потерпевшего.
Так было 2-3 раза, когда проводил судебно-медицинские экспертизы, как госэксперт.
Как «частнику» такие ситуации не попадались. Думаю, что сейчас следователь (суд) проигнорировали бы подобные суждения специалиста, «нанятого» стороной защиты.
полностью согласен с Вами
в своей экспертной практике Вы правильно определили причинно-следственную связь, чем автоматически убрали целый ворох проблем и возможной судебной ошибки в квалификации совершенного деяния
грамотный гос. эксперт дорогого стоит
но, увы, не все эксперты при исследовании рассматриваемой патологии могут правильно сформулировать как диагноз так и выводы, что нередко ведет к весьма печальным последствиям
Поэтому мною и была опубликована серия статей на эту тему в специализированных судебно-медицинских изданиях, и в финале — обобщающая статья для юристов
С уважением, Э.Т.
Уважаемый Эдуард Викторович, упоминание ст. 131, 132 УК для пояснения бемпоиощного состояния явно лишнее в контексте рассматриваемого вопроса. Тем более, что психическое состояние, при котором лицо не может отдавать отчёт своим действиям не исключает рефлекторных действий — откашливание и пр. Это то, что успела прочесть. Буду изучать дальше.
Уважаемая Ольга Алексеевна, полностью с Вами согласен
Если Вы внимательно прочитали статью, то наверняка замели, что я как раз и критикую использование ст. 131 и 132 УК РФ для обоснования медицинского суждения о причине смерти.
Что же касается психического состояняе потерпевшего, то оно в данной статье вообще не рассматривается
Это обусловлено двумя причинами:
1. психическое состояние — не является судебно-медицинским понятием,
2. психическое состояние потерпевшего в рассматриваемом случае не состоит в прямой причинно-следственной связи с наступлением летального исхода
Уважаемый Эдуард Викторович, применение беспомощного состояния возможно при условии, что удар наносится парализованному лежачему больному, который в силу физического состояния не может поменять положение тела — можно говорить о причинении смерти по неосторожности.
Уважаемая Ольга Алексеевна!
Статья написана с позиций специалиста в области судебно-медицинской экспертизы
Термин «беспомощное состояние» является юридическим, и не может использоваться ни в Заключении эксперта, ни в Заключении специалиста, так это будет выход специалиста за пределы его профессиональной компетенции
Можно ли говорить о причинении смерти по неосторожности в предложном Вами примере — тоже прерогатива юристов, а не специалистов в области судебно-медицинской экспертизы
Дело специалиста — правильно сформулировать диагноз и определить наличие прямой причинной связи между травмой и наступлением смертельного исхода
В зависимости от повреждений, в одних случаях она будет, а в других — нет
Собственно говоря, именно этому и посвящена статья, которую мы обсуждаем
Уважаемый Эдуард Викторович, согласна. частично. ведь если бы судебно-медицинского эксперта интересовали исключительно телесные повреждения, то к постановлению о назначении экспертизы не было бы необходимости прикладывать копию протокола осмотра места происшествия, например. вряд ли при указанных обстоятельств следователи догадываются ставить вопросы об исходе травмы при условии своевременной медицинской помощи. как аналогию смерти от аспирации крови можно представить другую ситуацию — причиинена резаная руки - только кожа рассечена. может ли от этого наступить смерть?.. а если попала инфекция — заражение крови — смерть? будет ли тут прямая причинно-следственная связь между причинением повреждением в виде пореза руки и смертью?
Протокол осмотра места происшествия необходим при производстве судебно-медицинской экспертизы по ряду причин:
1. Определить давность наступления смерти
2. Позволяет отличить повреждения, возникшие при транспортировке трупа, от имевшихся на момент осмотра
3. Позволяет, в ряде случаев, определить, могли ли выявленные повреждения образоваться в условиях, указанных в постановлении
Но никак не позволяет определить специалисту в области судебно-медицинской экспертизы наличие либо отсутствие умысла
Повторяю в который раз, решение этого вопроса не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта
что же касается других заданных Вами вопросов, то так как они не имеют отношения к теме рассматриваемой статьи, то отвечу на них кратко
если рассечена только кожа, то умереть от кровопотери нельзя (при условии, что пострадавший не болел гемофилией и т.п. заболеваниями)
если в рану попала инфекция, в результате чего развился сепсис, который и привел к наступлению смертельного исхода, то тут нет прямой причиной связи между ранением и смертью, так как развитие сепсиса определяется не столько объемом повреждения, сколько индивидуальными особенностями организма пострадавшего
Уважаемый Эдуард Викторович, я про умысел и не пишу ничего. А что касается вопросов, стоящих перед судебно-медицинскую медицинским экспертом вопросов — они гораздо шире, поверьте. Но, к сожалению потенциал экспертов используется дай Бог, если на 50%. И моё мнение — только совместная работа эксперта и следователя позволяет в полной мере установить обстоятельства происшествия.
Круг вопросов, который может решить судебно-медицинский эксперт, смею полагать, я знаю неплохо
Благо этому способствуют соответствующая медицинская специализация и 20 лет судебно-медицинского стажа
и даже очень тесная совместная работа эксперта и следователя далеко не всегда позволяет в полной мере установить все обстоятельства происшествия
жизнь намного богаче вариантами, чем примеры из учебников
Уважаемый Эдуард Викторович, ну как- то недоброжелателей вы мне все время отвечаете (inlove). Я никоим образом не умаляю ваши заслуги, публикации и квалификацию. И вообще я очень уважаю экспертов — куда мы без вас?(F)
Уважаемая Ольга Алексеевна, право, не стоит путать безличностные аргументы в обсуждении с личным отношением к оппоненту
Обратите внимание, я в полной мере стараюсь ответить на все Ваши вопросы
Если же я в какой то степени и оспариваю доводы собеседника, то это вовсе не значит, что я недоброжелательно отношусь к своему визави
Вот так вот!
;-)
Уважаемый Эдуард Викторович, хорошую мысль высказал Анатолий Кириллович Семячков, — Неспециалистам необходим иллюстративный материал с показом последовательных временных фаз развития всех процессов в едином масштабе.
По аналогии с хроматографированием на бумаге, где видны фазы разделения и интенсивность происходящих процессов.
Уважаемый Александр Валерианович, не думаю, что в данном случае это столь необходимо
например, мне совсем непонятна иллюстрация с хроматографией, может быть потому, что я ей никогда не занимался
Уважаемый Эдуард Викторович, думаю так должна выглядеть иллюстрация к тексту эксперта для человека непосвященного в тонкости медицинской терминологии.
Видна последовательность, динамика, взаимосвязь и значимость каждого фактора.
Много хороших примеров подачи сложного материала было в старых изданиях журнала «Химия и жизнь».
Мне в далеком 2006-м году, когда я еще работал следователем прокуратуры, пришлось проводить проверку по аналогичному факту. Для меня, например, было совершенно очевидно, что все последствия в виде аспирации крови и дальнейшей асфиксии не являлись типичными последствиями перелома костей носа, то есть находились вне рамок сознания «виновного» лица, даже при всей осмотрительности и предусмотрительности. Я элементарно поставил себя на его место, и мне совсем не сложно было поверить человеку. Просто не нужно смешивать хронологическую последовательность событий и причинно-следственную связь между ними, и все станет на свои места. В итоге вынес постановление об отказе в ВУД, материалы направил по ст. 115 УК РФ в УВД. Проблем ни с прокурором, ни с замами не возникло, все люди адекватные.
Уважаемый Фаниль Рафисович!
люди адекватныеА почему в адвокаты перешли?
Уважаемый Анатолий Кириллович, спешу успокоить, не попросили, напротив, предложили вышестоящую должность, просто надоело палки рисовать.
Иногда не все так очевидно, как кажется
Пара «простых» вопросов:
какой конкретно перелом (каких костей носа) был в приведенном Вами случае?
к чему привела травма носа — к аспирации крови либо к обтурации просвета дыхательных путей кровью?
Уважаемый Эдуард Викторович, (rofl), благодарю Вас, Вы чрезвычайно высокого обо мне мнения. Ей-богу, не помню, почти десять лет прошло, я еще тогда салагой и сиреневым теоретиком был, а тут материал чуть ли не из учебника уголовного права. Точно могу сказать, что у потерпевшего был сломан нос, в последующем произошла асфиксия в результате кровотечения. А по вопросу возбуждения дела почти неделю думали, отказной согласовывали с республиканской прокуратурой.
Диагноз «перелом костей носа» — это, по сути, диагноз ни о чем
как диагноз «перелом костей руки»
для формулировки достоверного, обоснованного суждения о наличии либо отсутствии прямой причиной связи между травмой носа и наступлением смертельного исхода надо анализировать все повреждения и их возможные осложнения детально и в полном объеме
Уважаемый Эдуард Викторович, при вынесении решения не только повреждения учитывались, но и действия потерпевшего, а также обстоятельства его смерти.
Уважаемый Фаниль Рафисович!
Зря Вы смутились вопросом судмедэксперта:
к чему привела травма носа — к аспирации крови либо к обтурации просвета дыхательных путей кровью?В Вашем тексте есть ответ на этот вопрос:
последствия в виде аспирации крови и дальнейшей асфиксииТо есть асфиксии, приведшей к смерти (в контексте обсуждаемой публикации).
Аспирация (вдыхание крови) — это обязательный этап для последующего удушья (асфиксии).
Обтурация (закрытие) закрытие просвета дыхательных путей кровью — это обязательный этап смертельного удушья. При отсутствии обтурации смертельное удушье не наступит.
Ясно, что в Вашем случае была аспирация крови с закрытием дыхательных путей, что и привело к смерти.
Аспирация без закрытия дыхательных путей к смерти не приведёт.
При этом неважно:
какой конкретно перелом (каких костей носа) был в приведенном Вами случае?Главное, что порвана слизистая оболочка носа и через разрывы кровь поступала в носовые ходы, дыхательные пути, закрыла их, что и привело к смерти.
Уважаемый Анатолий Кириллович, Вы, очевидно, статью, которую сейчас обсуждаем, если и прочитали, то, увы, по диагонали
↓ Читать полностью ↓
Поэтому в Ваших рассуждениях и присутствует классическая ошибка многих судебно-медицинских экспертов, для которых что аспирация, что обтурация, все едино
вследствие игнорирования патогенеза и танатогенеза для Вас и неважно, повреждение каких костей носа произошло,
Отсюда же у Вас и в корне неправильное утверждение, что «аспирация без закрытия дыхательных путей к смерти не приведёт»
Попадание даже небольшого количества крови в легкие, которое наступает в результате аспирации, вполне может привести к развитию острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
ОРДС является самостоятельной нозологической единицей, это синдром, который представляет собой отдельный вид острой патологии легких
В результате ОРДС развивается острая дыхательная недостаточность, которая нередко и приводит к наступлению смерти при этой патологии
Такое как раз и наблюдается на фоне алкогольного опьянения в сочетании с определенным положением тела пострадавшего при переломе хрящевого отдела носа с повреждением сосудистой зоны Киссельбаха
В таких случаях травма носа и наступление смертельного исхода в прямой причиной связи не состоят
Обтурация просвета дыхательных путей кровью — это перекрытие их просвета кровью, смерть наступает в результате механической асфиксии
такое может быть, например, когда при травме носа происходит перелом решетчатой кости
такая травма всегда сопровождается потерей сознания (повреждаются лобные доли) и мощным кровотечением из разорванных ветвей сонной артерии
В подобных случаях налицо прямая причинная связь между травмой и наступлением смертельного исхода
Аспирация крови и обтурация дыхательных путей кровью — это два разных состояния, имеющих разный патогенез и танатогенез, а также различную макроскопическую и микроскопическую картину
Чтобы правильно установить причинную связь между смертью и травмой носа следует очень четко различать эти два состояния
И очень важно в процессе судебно-медицинского исследования установить не просто абстрактный «перелом костей носа», а конкретный вид перелома и его осложнения
вот пример обтурации дыхательных путей кровью — сгусток крови полностью выполняя просвет просвет дыхательных путей, привел к развитию обтурационной механической асфиксии
Уважаемый Эдуард Викторович, Вашу статью — в «Избранное», размещаю в своей группе на ФБ.
вот пример обтурации дыхательных путей кровью — сгусток крови полностью выполняет просвет просвет дыхательных путей, что и привело к развитию обтурационной механической асфиксии
ОРДС при этом просто не успел сформироваться, смерть наступила довольно быстро
Рис. 1. Сгусток крови, обтурирующий (выполняющий просвет) дыхательных путей.
Смерть в результате обтурационной механической асфиксии
рис.2 легкие при аспирации крови
рис. 3. ОРДС вследствие аспирации крови
на разрезе хорошо видны участки интраальвеолярных кровоизлияний и выраженный отек легких
Смерть наступила в результате развития острой дыхательной недостаточности развившейся как осложнение ОРДС, развившейся из-за аспирации крови
Фоновыми условиями для аспирации крови явились наличие выраженного алкогольного опьянения и положение тела лежа на спине
Отсутствие прямой причиной связи между наступлением смертельного исхода и травмой носа
Во всех примерах аспирации крови просвет дыхательных путей был практически свободен. со следами крови на стенках бронхов и трахеи
А легкие отреагировали развитием ОРДС, что хорошо видно на иллюстрациях
разницу в микроскопической картине легких при обтурции просвета дыхательных путей кровью и аспирации крови не привожу, так как сайт все таки не морфологический, но для специалиста она тоже достаточно очевидна
У меня по делу было заключение о наличии причинно-следственной связи между переломом носа и асфиксии. Предъявили обвинение по ч. 4 ст. 111 УК РФ. Мы предоставили заключение специалиста, который разделил повреждения носа и смерть потерпевшего. Назначили повторную экспертизу по результатам которого переквалифицировали на ч. 2 ст. 112 УК РФ.
Уважаемая Светлана Викторовна!
Поздравьте себя. Это большая редкость и удача.
Судебно-медицинского специалиста. Не подскажите его ФИО? Не поделитесь его заключением. На электронную почту. А я пришлю Вам своё госэкспертное заключение, сработавшее в таком же ключе. Поэтому специалист не потребовался.
Думаю, что отдавая должное в этой ситуации Вам как адвокату, надо упомянуть добрым словом и суд.
Спасибо. У меня на руках было два заключения эксперта одного и того же экспертного госучреждения, с разными выводами. Одно из них в нашу пользу я передала следователю — не помогло. С адвокатами по делу сделали заключение специалиста. Я постараюсь Вам прислать два заключения экспертов госучреждения, в которых асфиксия и перелом носа не единое целое, они весомее, чем заключение специалиста. Специалист-эксперт Сиротин Евгений Анатольевич г. Самара - http://sudmedexpert63.ru/o-nas
Уважаемая Светлана Викторовна!
Спасибо за ссылку.
Ещё в Советском Союзе Ардашкин Анатолий Пантелевич, начальник Куйбышевского областного бюро, звал меня в замы по экспертной работе.
А познакомились мы с ним в Кургане, куда Москва заслала нас проверять облбюро.
Сиротин Е.А. в 2005 году был на Всероссийском съезде судебных медиков, проходившем в Тюмени. Наше бюро было организатором этого громоздкого мероприятия.
Жду Вашей электронной посылки с тремя заключениями.
Уважаемый Эдуард Викторович, спасибо. Познавательно и полезно для адвокатской практики.