Перелом костей носа, кровотечение, смерть. Есть ли прямая причинная связь между переломом костей носа и наступлением смертельного исхода?

Рассмотрим довольно часто встречающуюся, увы, ситуацию: двое мужчин совместно выпили спиртное, потом у них «на фоне внезапно вспыхнувших личных неприязненных отношений» случилась драка. В драке один второго ударил по носу, у потерпевшего пошла из носа кровь, а ударивший после этого ушел к себе домой. Пострадавший по началу чувствовал себя вроде как и неплохо, пожаловался друзьям на обидчика, выпил с горя еще стакан, и пошел к себе домой.

А на утро его нашли в своей кровати мертвым.

По результатам судебно-медицинской экспертизы умершего было установлено, что у него обнаружен перелом костей носа, осложнившийся развитием носового кровотечения, что привело к аспирации крови и наступлению смерти в результате механической асфиксии.

Внешне прослеживается довольно четкая прямая причинная связь между повреждением и наступлением смертельного исхода: перелом костей носа – кровотечение – аспирация крови – механическая асфиксия – смерть.

Казалось бы, вполне все всем вполне понятно, и действительно, во многих случаях судебно-медицинские эксперты, следствие и суд идут в своих действиях по этому формально-логическому пути.

А адвокату в этих случаях остается только одно – доказывать отсутствие умысла в совершенном преступном деянии.

Но так ли все просто в рассматриваемой ситуации с точки зрения судебно-медицинской экспертизы?

Ведь диагноз и выводы врача судебно-медицинского эксперта должны не просто формально вытекать из проведенного исследования, но и быть научно обоснованными.

Анализ ситуации показывает, что, на самом деле, в данном «простом» примере далеко не все так просто, и он требует более углубленного рассмотрения.

В практической работе судебно-медицинского эксперта случаи экспертизы смерти в результате перелома костей носа, осложнившегося попаданием крови в дыхательные пути, является одним из тех случаев, которые, не представляя существенных трудностей при секционном исследовании, тем не менее, вызывают многочисленные дискуссии в вопросах формулировки заключительного диагноза и выводов.

Мнения многих специалистов в области судебной медицины при обсуждении данного вопроса не просто различаются в подходах к формулировке выводов о причинно-следственной связи (ПСС), но и, нередко, бывают диаметрально противоположными.

Так, многие судебные медики считают, что «… по логике, развывшаяся в результате аспирации крови асфиксия находится в прямой причинной связи с полученными переломами костей носа, которые вызвали кровотечение, обусловившее аспирацию крови в дыхательные пути».
Исходя из этого постулата, предлагается в подобных случаях все переломы костей носа, сопровождавшиеся кровотечением, оценивать по степени причиненного вреда здоровью в комплексе с последствиями этого кровотечения — аспирацией и асфиксией, а повреждения в виде переломов костей носа квалифицировать как причинившие тяжкий вред здоровью.

Как показывает практика, подобный тезис в той либо иной мере поддерживает довольно значительная часть судебно-медицинских экспертов. Внешне кажущаяся вполне убедительной логическая связь между повреждением и наступлением смертельного исхода на самом деле является мнимой, и является примером моноказуального мышления, неприменимого для анализа процессов, протекающих в биологиче6ских объектах и системах.

Рассуждения по принципу: post hoc ergo propter hoc (после этого — значит по причине этого) являются всего лишь логической уловкой, когда причинно-следственная связь отождествляется с хронологической.

В тоже время многие судебно-медицинские эксперты отмечают, что для аспирации крови одного перелома костей носа недостаточно. Очевидно, что аспирация крови невозможна без наличия обязательных условий: бессознательного состояния пострадавшего с угнетением рвотного и кашлевого рефлексов, а также положения тела, обеспечивающего затекание крови в терминальные отделы дыхательных путей.

Исходя из этих положений, А.А. Солохин. и И.Г. Вермель (1995) предложили свой вариант формулировки экспертных выводов.

« 1. Смерть В. наступила от закрытия дыхательных путей кровью (это обосновывается результатами вскрытия трупа).

2. Источниками кровотечения были рана слизистой оболочки нижней губы и, видимо, повреждения слизистой полости носа, поскольку переломы костей носа нередко сопровождаются значительным кровотечением.

3. Аспирация крови в дыхательные пути не может произойти при положении потерпевшего лицом вниз, т.к. при этом кровь изливалась бы наружу. Следовательно:
а) потерпевший находился в положении лежа на спине (лицом вверх);
б) был лишен возможности изменить свое положение.

4.Невозможность изменить свое положение может быть объяснена бессознательным либо беспомощным состоянием потерпевшего».

Авторы считают, что при такой последовательности выводов заключение является более цельным и убедительным. Однако такая формулировка выводов имеет и определенные недостатки.

¾ Так, в п. 3 предложенных выводов утверждается, что «…потерпевший находился в положении лежа на спине (лицом вверх)…». В предложенной формулировке не учитывается, что затекание крови в дыхательные пути возможно и при других положениях тела, например, сидя с запрокинутой назад головой.

¾ В п. 4 выводов указывается на возможное беспомощное состояние потерпевшего. Термин «беспомощное состояние» является не медицинским, а юридическим, и приводится в контексте ст. 131 Уголовного Кодекса Российской Федерации. В Постановлении Пленума Верховного Суда О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьями 131 и 132 Уголовного кодекса РФ, «беспомощным состоянием потерпевшего лица считаются те случаи, когда оно в силу своего физического или психического состояния … не могло понимать характер и значение совершаемых с ним действий либо оказать сопротивление виновному лицу».

¾ Раскрывая условия наступления аспирации крови, предложенные экспертные выводы не отвечают на вопрос о ПСС между переломом костей носа и наступившим смертельным исходом.

Попытки поиска ответа на вопрос о наличии ПСС между травмой носа с последующей аспирацией крови были предприняты в работах и многих других судебных медиков.

Однако, анализ предложенных суждений позволяет констатировать тот факт, что, все рассмотренные варианты выводов предполагают только один вариант судебно-медицинского диагноза (СМД), который схематично можно представить следующим образом:

ОСН.: Перелом костей носа

ОСЛ.: Носовое кровотечение. Механическая асфиксия вследствие аспирации крови.

При таком подходе возникает выраженное несоответствие между СМД и формулировкой выводов.

Осложнение основного заболевания является патологическим процессом, который патогенетически или этиологически связан с основным заболеванием и существенно утяжеляет его течение, становясь причиной смертельного исхода. Согласно предлагаемой формулировке СМД механическая асфиксия вследствие аспирации крови, безусловно, является причиной смерти, стоящей в прямой ПСС с основным заболеванием – переломом костей носа.

В этом случае СМД противоречат выводы, в которых указывается на отсутствие прямой ПСС между переломом костей носа и с наступлением смертельного исхода.

Отмеченное несоответствие между СМД и выводами лишает «Заключение эксперта» однозначности, дает повод для его различной трактовки и, как следствие, для ошибочной юридической оценки.

Почему так происходит?

Все дело в том, что данная ситуация имеет в своей основе структурные ошибки в формулировке СМД и выводов, обусловленные игнорированием в рассмотренных суждениях конкретного морфологического субстрата повреждений.

Перевод медицинских рассуждений о причине смерти и связи ее с имевшимися повреждениями в философскую плоскость приводит к противоречию между СМД и предлагаемыми выводами, которое невозможно разрешить в рамках предлагаемых подходов.

В медицинской науке и практике суждение о причинно-следственных связях в развитии заболевания (повреждения) и наступлении летального исхода выражается через принятые теории этологии, патогенеза и танатогенеза с использованием применяемого в медицине современного понятийного и категориального аппаратов.

Для ответа на поставленный вопрос необходимо более детально, с патогенетических позиций, проанализировать последовательность событий, которая может привести к наступлению смертельного исхода при переломе костей носа с последующей аспирацией крови.

Известно, что переломы костей носа подразделяются на изолированные и сочетанные с переломами костей средней (и/или верхней) зоны лица.

Вначале рассмотрим наиболее часто встречающийся вариант травмы носа – изолированный перелом составляющих его костей с подвывихом или переломом хрящевого отдела носовой перегородки. Развитие носового кровотечения при этом происходит из передних отделов носовой полости — зоны Киссельбаха–Литтла, а также, реже, из бассейна сосудов средних отделов полости носа, располагающихся на границе хрящевого и костного отделов носа.

Данный вид травмы носа не сопровождается обильным кровотечением и сколь-либо выраженной неврологической симптоматикой. Пострадавший, при прочих равных условиях, остается в сознании, у него сохраняются глоточно-гортанный и кашлевой рефлексы. Это приводит к тому, что кровь из поврежденных сосудов носа в дыхательные пути не попадает.

Вплоть до остановки кровотечения пострадавший вынужден постоянно держать голову в положении, препятствующем затеканию крови в дыхательные пути. Любое изменение положения тела, ведущее к аспирации крови, вызывает рефлекторные кашель и рвоту, в результате чего пострадавший вынужден вновь принять положение, препятствующее затеканию крови в глотку и обеспечивающее оптимальное дыхание.

Для затекания крови в дыхательные пути у пострадавшего необходимо наличие у него угнетения сознания, причина которого в рассматриваемом случае не может быть связана напрямую с травмой носа. Одной из причин такого состояния может являться наличие у пострадавшего выраженной алкогольной интоксикации.

Алкогольная депрессия ЦНС проявляется, в том числе, и угнетением X пары черепно-мозговых нервов и их ветвей — возвратных нервов. В этой связи следует напомнить, что возвратные нервы содержат волокна как для единственной парной мышцы, расширяющей голосовую щель, так и для мышц, суживающих ее.

В результате алкоголь-опосредованного поражения возвратных нервов вначале перестают функционировать расширяющие голосовую щель задние перстнечерпаловидные мышцы. Затем обездвиживаются и другие внутренние мышцы гортани, в результате чего голосовые складки занимают «трупное положение» — промежуточное между полным приведением и крайним отведением.

На фоне алкогольной интоксикации повышается порог чувствительности всего рецепторного аппарата, что наряду с угнетением ЦНС влечет за собой подавление гортанно-глоточных и кашлевых рефлексов.

Сочетаясь с зиянием голосовой щели, это создает условия для затекания крови в дыхательные пути с последующей аспирацией. Способствующими факторами является положение пострадавшего лежа на спине, либо сидя с запрокинутой назад головой на фоне угнетенного сознания.

Кровь, истекающая из носа, при этом лишь частично выполняет просвет воздухоносных путей, оседая преимущественно на стенках трахеи и бронхов, а также проникает в просвет части альвеол во время вдоха.

Аспирация крови запускает развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Впервые клинические проявления ОРДС были описаны в 1967 году D.G. Ashbaugh и соавт. у 12 пациентов, семь из которых погибли.

Тогда был применён термин респираторный дистресс-синдром взрослых. В дальнейшем данное состояние получало множество других названий — некардиогенный отёк лёгких, «мокрое лёгкое», «тяжёлое лёгкое», «шоковое лёгкое».

ОРДС возникает в результате прямого или непрямого повреждения лёгких и может развиться, в том числе, при аспирации желудочного содержимого либо крови.

В результате аспирации крови в просвет альвеол попадают белки плазмы крови, что запускает механизм повреждения сурфактанта. Происходит ингибирование белками плазмы фрагментов сурфактанта за счет их конкурентного вытеснения из зоны раздела сред воздух/жидкость на внутренней поверхности стенки альвеолы.

В результате аспирации крови в легочной паренхиме развивается воспаление, что сопровождается выделением цитокинов и других медиаторов воспаления, активирующих альвеолярные макрофаги и циркулирующие нейтрофилы. Активированные нейтрофилы прикрепляются к эндотелию лёгочных капилляров и высвобождая протеазы и токсические метаболиты кислорода.

Это приводит к повреждению эндотелия капилляров и эпителия альвеол, вызывая повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны. В результате экссудат проникает в лёгочную паренхиму и альвеолярное воздушное пространство, что усугубляет тяжесть поражения легких.

Дефицит сурфактанта усугубляется вследствие повреждения альвеолоцитов II типа. Расстройства микроциркуляции, проявляющиеся в появлении стазов крови и эритроцитарных сладжей приводят к острой ишемии легочной паренхимы.

Развивается блок легочного кровообращения с венозно-артериальным шунтированием крови. Возникающее на этом фоне повреждение эндотелия с увеличением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны влечет за собой развитие интерстициального отека легких и системной воспалительной реакции. Основным механизмом гипоксемии является внутрилегочный альвеолярный шунт справа налево, когда венозная кровь проходит через сосуды в участки легких, где не происходит газообмен (например, расположенные в зонах ателектаза).

Причиной формирования альвеолярного шунта крови является перфузия участков легких, где развивается альвеолярный и интерстициальный отек, и спадение альвеол. Развивающаяся гипоксемияплохо поддается кислородотерапии даже с высокой фракцией кислорода во вдыхаемом воздухе и может приводить к быстрому наступлению летального исхода.

Отмеченные изменения легких при ОРДС полностью согласуются с результатами морфологического исследования легких при аспирации крови, выполненного Д.В. Сундуковым и соавт.

Установлено, что уже в первые часы при аспирации крови в легких развивается комплекс морфологических изменений микроциркуляторного русла, паренхиматозных отделов легких и бронхиального дерева. Выявляются инфильтрация межальвеолярных перегородок нейтрофильными лейкоцитами, развитие интерстициального и альвеолярного отека, расстройства кровообращения в гемомикроциркуляторном русле (полнокровие, агрегация эритроцитов), деформация бронхов, обтурация их просветов слущенным эпителием, эритроцитами, острая эмфизема, дистелектазы иателектазы.

На ведущую роль ОРДС в наступлении смертельного исхода при аспирации крови указывают также и другие авторы.

Отмеченная фатальная роль ОРДС в наступлении смертельного исхода при аспирации крови заставляет пересмотреть устоявшиеся в отечественной судебной медицине взгляды на причину смерти и формулировку СМД при рассматриваемой патологии.

Для правильной формулировки СМД вначале необходимо оценить выявляемые при судебно-медицинском исследовании проявления всех нозологических единиц и/или синдромов, которые потенциально могли определять развитие терминального состояния и танатогенеза.

При переломе костей носа с носовым кровотечением, развитием аспирации крови и развитии ОРДС на фоне алкогольного опьянения проявлением перелома костей носа является полное либо частичное нарушение целостности носовых костей, возможно повреждение носовых раковин и сошника, отмечаются признаки кровотечения из поврежденных назальных кровеносных сосудов.

Проявлением аспирации крови является обнаружение следов крови в просвете мелких бронхов, бронхиол и альвеол.

Проявлением алкогольного опьянения является наличие алкоголя в крови и моче (при ее наличии).

Проявлением ОРДС является гистологическое обнаружение первичного повреждения альвеолярно-капиллярных мембран, интерстициального отека и альвеолярного отека легких, формирования дисталектазов легких и инфильтрация межальвеолярных перегородок нейтрофильными лейкоцитами, сладжи, стазы крови в сосудах микроциркуляторного русла легких.

Анализ проявлений рассматриваемых нозологических форм с учетом их патогенетических взаимосвязей позволяет сделать следующие выводы:

— ОРДС является синдромом, который причинно (этиологически) прямо связан с аспирацией крови, но при этом не является проявлением попадания крови в дыхательные пути. Это соответствует общепринятому определению осложнения основного заболевания – нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями.

— Аспирация крови является нозологической единицей, которая через обусловленное ей осложнение в виде ОРДС привела к наступлению летального исхода, что соответствует определению основного заболевания — одна или несколько нозологических единиц, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к смерти больного.

— Перелом хрящевой части носа. Носовое кровотечение из передних отделов носа. Самостоятельно, без влияния сопутствующих факторов, травма передних отделов носа и обусловленное ей кровотечение не могут служить причиной аспирации крови.

Фактором, который привел к аспирации крови, явилось алкогольное опьянение, вызвавшее угнетение сознания, зияние голосовой щели, подавление гортанно-глоточного и кашлевого рефлексов. В то же время, алкогольное опьянение не может находиться в прямой причинной связи с аспирацией крови, так как сам факт алкогольного опьянения, без источника кровотечения, не может служить причиной аспирации крови. Это соответствует определению фонового заболевания – заболевание, которое этиологически не связано с основным, но включилось с ним в общий патогенез.

Приведенная последовательность рассуждений позволяет сформулировать СМД при рассматриваемой патологии следующим образом (схематично):

ОСН. Аспирация крови.

ФОН. Перелом хрящей носа, носовое кровотечение. Алкогольное опьянение.

ОСЛ. Острый респираторный дистресс-синдром.

Предложенный вариант СМД позволяет сделать следующие экспертные выводы (схематично):

Смерть пострадавшего наступила в результате аспирации (вдыхания) крови, осложнившейся острым респираторным дистресс-синдромом, который и явился непосредственной причиной смерти.

Аспирация (вдыхание) крови произошла в результате суммарного действия ряда факторов – носового кровотечения, алкогольного опьянения и положения пострадавшего лежа на спине/сидя с запрокинутой назад головой.

Перелом костей носа по признаку кратковременного расстройства здоровья на срок не свыше 21 дня (п. 8.1. Приказа Минздравсоцразвития России № 194н от 24 апреля 2008 года «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»)относится к повреждениям, причинившим легкий вред здоровью, и не стоит в прямой причиной связи с наступлением смерти.

Иной, отличный от рассмотренного, механизм повреждений наблюдается в случаях переломов костей носа, сочетанных с переломами костей средней либо верхней зон лица. У большинства пострадавших в таких случаях отмечается сочетанная черепно-мозговая травма, сопровождавшаяся сотрясением головного мозга разной степени.

Это обусловлено тем обстоятельством, что средняя и верхняя зоны лица представлены костными структурами, тесно связанными с основанием черепа, твёрдой мозговой оболочкой и головным мозгом.

Так, например, при переломе костей носа с их смещением в переднезаднем направлении, как правило, происходит перелом перпендикулярной пластинки решетчатой кости, упирающейся в более крепкий сошник.

При комплексном переломе носа и костей лобно-лицевой области, костная часть носа, погружаясь вглубь, раздавливает перпендикулярную пластинку решетчатой кости. Наступает перелом нижней стенки лобных пазух, а нередко и продырявленной пластинки. Может произойти травма мозговых оболочек, причем не только на уровне продырявленной пластинки, но и на уровне задней стенки лобных пазух.

Отмеченные травматические повреждения нередко сопровождаются разрывом твердой и мягкой мозговых оболочек, кровоизлияниями под оболочки и в вещество головного мозга, ликвореей, выраженным угнетением сознания.

Кровотечение при сочетанных переломах носа обычно носит обильный, упорный характер, что объясняется крупным диаметром повреждаемых сосудов и плохой их сократимостью.

Источниками кровотечений при сочетанных переломах костей носа являются передне-верхняя (этмоидальная) область — из бассейна решетчатых артерий при повреждении сосудов одноименной кости; задне-латеральная зона – носоглоточное венозное сплетение Woodruff, и задняя перегородочная — из бассейна клиновидно-нёбной артерии.

Возникающая при этом совокупность повреждений составляет сочетанную черепно-мозговую травму, при которой одновременно повреждаются кости лицевого скелета и черепа, а также головной мозг.

Сочетанная ЧМТ по своему содержанию является самостоятельным патологическим процессом, который нельзя рассматривать как простую сумму повреждений двух и более анатомических областей. Несмотря на относительно «нетяжелые» травмы каждого из поврежденных органов, сочетанная ЧМТ, как правило, представляет собой общую тяжелую реакцию организма, с характерными для ЧМТ нарушениями дыхания, кровообращения и ликвородинамики, что приводит к недостаточности мозгового кровообращения, отеку мозга, и как следствие, дисфункции всех пар черепно-мозговых нервов, включая блуждающие нервы и их ветви.

Наступающее в результате отмеченной патологической цепи событий угнетение сознания приводит к пассивному положению тела пострадавшего, не исключающего затекание крови из поврежденных кровеносных сосудов в гортань, трахею и бронхиальное дерево с практически полным заполнением их просвета кровью. В таких случаях обтурация дыхательных путей излившейся кровью неизбежно приводит к развитию механической асфиксии и наступлению смертельного исхода.

При переломе костей носа, сочетанных с переломами костей средней либо верхней зон лица проявления нозологических единиц и/или синдромов, которые потенциально могли определять развитие терминального состояния и танатогенеза, отличны от таковых, наблюдаемых при изолированных переломов костей носа.

В данном случае переломы костей носа являются частью единого комплекса повреждений, образующих в своей совокупности сочетанную ЧМТ. Ее проявлением является перелом костей носа и прилежащих костей (решетчатой, клиновидной и т.п.), разрывы мозговых оболочек, кровоизлияния под оболочки и в вещество головного мозга, повреждения кровеносных сосудов (бассейна решетчатых артерий, клиновидно-нёбной артерии и т.д.).

Проявлением обтурации дыхательных путей кровью является заполнение крови просветов трахеи и бронхиального дерева вплоть до мелких бронхов.

Проявлением механической асфиксии является обнаружение при судебно-медицинском исследовании трупа обильных, разлитых, интенсивно окрашенных трупных пятен, цианоза кожных покровов лица и шеи, мелкоточечных кровоизлияний в соединительные оболочки глаз, острого венозного полнокровия внутренних органов и других общеасфиксических признаков.

В данном случае анализ проявлений рассматриваемых нозологических форм с учетом их патогенетических взаимосвязей позволяет сделать следующие выводы:

— Механическая асфиксия является синдромом, который причинно (этиологически) прямо связан с обтурацией кровью дыхательных путей, но при этом не является проявлением сочетанной ЧМТ. Это соответствует общепринятому определению осложнения основного заболевания – нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями.

— Перелом костей носа, сочетанный с травмой средней и/или верхней зон лица входит в комплекс повреждений, составляющих сочетанную ЧМТ, которая через обусловленное ей осложнение в виде механической асфиксии вследствие обтурации кровью дыхательных путей привела к наступлению летального исхода. Это соответствует определению основного заболевания — одна или несколько нозологических единиц, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к смерти пострадавшего.

Приведенная последовательность рассуждений позволяет сформулировать СМД при рассматриваемой патологии следующим образом (схематично):

ОСН. Сочетанная черепно-мозговая травма: перелом перпендикулярной пластинки решетчатой кости, разрыв твердой и мягкой мозговых оболочек, кровоизлияние под оболочки и в вещество головного мозга, набухание головного мозга, разрыв этмоидальных артерий.

ОСЛ. Острая кровопотеря. Механическая асфиксия: обтурация трахеи и бронхов кровью, цианоз кожных покровов лица и шеи, мелкоточечные кровоизлияния в соединительные оболочки глаз, острое венозное полнокровие внутренних органов.

Предложенный вариант СМД позволяет сделать следующие экспертные выводы (схематично):

Смерть пострадавшего наступила в результате сочетанной черепно-мозговой травмы, осложнившейся острым кровотечением из поврежденных сосудов носа, с развитием механической асфиксии вследствие заполнения просвета дыхательных путей кровью, которая и явилась непосредственной причиной смерти.

Выявленные при судебно-медицинской экспертизе трупа пострадавшего повреждения состоят в непосредственной причинной связи с наступившим смертельным исходом.

Заключение

Для правильной формулировки судебно-медицинского диагноза и выводов о наличии причинно-следственной связи между переломом костей носа и смертью в результате попадания крови в дыхательные пути необходимо учитывать характер локализации травмы, конкретный вид перелома костей носа, а также поврежденных кровеносных сосудов во взаимосвязи с сопутствующими повреждениями и состояниями.

Только такой, детальный подход к анализу всей совокупности данных, полученных при судебно-медицинском исследовании, позволяет сделать достоверный, научно обоснованный вывод о наличии либо отсутствии прямой причинной связи между травмой носа и наступлением смертельного исхода.
* * * 

К.м.н., доц. Э.В. Туманов

Кафедра судебной медицины лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России.