Психический статус – это описание состояния психики человека, включающее его интеллектуальные, эмоциональные и физиологические возможности.
Для врача-психиатра психический статус один из главнейших инструментов установления того, что происходит с психикой пациента. У психиатра описание статуса включает в себя полную оценку, начиная с внешнего вида пациента, через особенности его мышления, вплоть до пульса и состояния зрачков. Во многом именно на основании описанного психического статуса врач-психиатр ставит диагноз (что не исключает прочих исследований, разумеется).
У психолога психический статус отражает актуальное на момент обследования состояние подэкспертного. То, что психолог наблюдает сам, без тестовых или экспериментальных методик. Поэтому в психологическом заключении описание когнитивных функций (память, внимание, мышление и т.д.), эмоционально-личностных особенностей, результаты клинической беседы (например, о суицидальных мыслях подэкспертного) описываются в разделе «Результаты экспериментального исследования», а не в психическом статусе.
Поскольку я люблю структуру, которая позволяет ничего не забыть, то привожу схему описания психического статуса для эксперта-психолога.
Обращаю внимание, что статус не исчерпывается приведенными примерами по каждому из пунктов, они даны в ориентировочных целях и ни в коем случае нельзя смотреть на подэкспертного, используя эту схему как готовый шаблон для проставления галочек.
Но начинать с чего-то надо, так что поехали.
Состояние сознания
- ясное
- помраченное
Врач может использовать конкретные термины (сопор, кома). Психолог, разумеется, нет. Но крайне важно отметить состояние сознания подэкспертного, пусть и не в медицинских терминах, но так, чтобы было понятно читающему.
Контакт
- охотно вступает в контакт, полностью доступен для беседы
- формальный
- избирательный
- негативистичный
- недоступен для контакта
- причины ухудшения контакта: физические (нарушения слуха, речи, заикание, спутанное сознание), психологические (загруженность внутренними переживаниями, растерянность, агрессивность), установочные (аггравация, симуляция).
Внешний вид
- опрятен
- неопрятен
- вычурный
- небрежный
- соответствует возрасту и ситуации
- одет по погоде
Состояние личной гигиены
- нормальное
- сниженное
- запущенное
Можно описать, в чем именно проявляются проблемы во внешнем виде и в гигиене (пятна или дыры на одежде, одежда не по размеру, грязные волосы, размазанная по лицу декоративная косметика, избыточное использование косметики и т.д.)
Мимика, жесты, интонации
- живые, адекватные, в меру экспрессивные
- экспрессивные, экзальтированные, избыточные
- обедненные, однообразные
- амимия
Критичность
- к своему состоянию
- к продуктам собственной деятельности
- сохранная, адекватная
- частичная
- формальная
- нарушена
Ориентировка
- время
- место
- собственная личность и окружающие
- ситуация
- полностью ориентирован
Подэкспертный должен понимать, где он находится (на экспертизе), кто перед ним сидит (психолог-эксперт), в каком городе (а то и стране) все происходит, какое сегодня число, время года, примерное время (даже если у подэкспертного нет часов, ориентированный во времени человек все равно сможет определить утро сейчас, день или вечер).
Мотив экспертизы
- сформирован
- формальный
- отсутствует
Сотрудничество во время обследования
- полное
- частичное \ формальное
- отсутствует
Поведение
- спокойное, адекватное
- враждебное
- негативистичное
- агрессивное возбуждение
- апатичное
- другие варианты
Описывается поведение именно непосредственно на обследовании.
Эмоциональный фон
- ровный/лабильный
- средний
- сниженный
- повышенный
Эмоциональное реагирование
- адекватно ситуации.
- неадекватно ситуации
- злобное
- подозрительное
- тревожное
- подавленное
- лабильное (неустойчивое)
- испуганное
- уплощенное
Соблюдение дистанции
- соблюдает
- не соблюдает
Здесь имеется в виду соблюдение дистанции с психологом – разговор на ты, если не спрошено разрешение на это, фамильярность, неуместные личные вопросы или такие же неуместные рассказы о личных вещах и т.д.
Жалобы
- активные (самостоятельно предъявляет)/пассивные (проясняются по ходу беседы)
- не предъявляет.
Речь
- речевая инициатива (достаточная, повышенная, пониженная)
- чистая, правильная, грамотная/с аграмматизмами
- произносительные (заикание, дефекты дикции) и просодические нарушения (голос глухой, дребезжащий, маломодулированный и т.д.)
- по темпу медленная, быстрая, средняя
- невнятное бормотание
- полный мутизм
- селективный мутизм
- немота
- бессвязность
- использование обсценной лексики, жаргонизмов, сленга
Голос
- тихий/громкий/средний
- монотонный
- модулированный
- выразительный
Особенности самовосприятия и мышления
- заниженная самооценка
- завышенная самооценка
- идеи самообвинения
- мысли о смерти
- мысли о самоубийстве
- мысли об убийстве
- мысли о мести
Злоупотребление психоактивными веществами
- алкоголь __________________________________________(стаж употребления, доза, частота, последний приём)
- вид наркотического вещества ________________________________________(стаж употребления, доза, частота, способ, последний приём)
- ингалянты, токсические вещества ________________________(стаж употребления, доза, частота, последний приём)
- кофеин ________________________________________________(стаж употребления, доза, частота, способ, последний приём)
- никотин _______________________________________________(стаж употребления, доза, частота, последний приём)
Особенности внешности (на видимых частях тела)
- рубцы и шрамы
- следы инъекций
- раны
- кровоподтеки
- татуировки
- пирсинг
Иные явные и необходимые для упоминания особенности (ограничение подвижности, отсутствие частей тела, характерные особенности и т.д.)
Сочетание Психического статуса (хоть и экспертного, но все же субъективного мнения) и Результатов экспериментального исследования (объективные данные) будет являться наилучшим отражением личности подэкспертного.
Психический статус пишется в форме удобочитаемого текста, разбитого на логические абзацы. Нельзя взять из выше описанной схемы подходящие пункты и просто вставить их списком. Статус должен быть текстом, описанием определенных сторон личности подэкспертного.Макарова Инна Юрьевна
Клинический психолог 1 категории, судебный эксперт-психолог
http://expert.innamakarova.comОснова структуры психического статуса взята в публикации врача-психиатра Борохова А.Д «Описание психиатрического статуса в клинической практике и учебном процессе», дополнена и адаптирована под нужды психологов.