Найти юриста / адвоката / эксперта
Следствие сочло, что гибель пациентки, умершей сразу после проведенной ей операции, произошла в результате преступных действий врача, проводившего операцию. Но защита доктора, обвиненного в причинении смерти по неосторожности, доказала необоснованность обвинений и добилась оправдания.
Можно услышать мнение, что доказать вину врача в случае смерти его пациента, крайне сложно, не в последнюю очередь из-за корпоративности докторов, которые постараются «выгородить» своего коллегу любой ценой. Однако на практике это далеко не так. В деле врача-гинеколога одной из больниц в Воронежской области Юрия Веледина (фамилии и имена фигурантов дела изменены) заключение его коллег послужило ключевым доказательством обвинения.
Впрочем, данное дело как раз показательно с точки зрения ошибок, допущенных в экспертном заключении, на которые обратил внимание адвокат.
После осмотра участковый врач-гинеколог назначила медикаментозное лечение, но так как состояние не улучшалось, то больной сделали ультразвуковое исследование, после которого тот же врач решила, что у Копневой эндометрит (воспаление слизистой оболочки матки), и направила ее в больницу. На следующий день они с мужем направились к доктору Юрию Веледину, которого все характеризовали, как хорошего специалиста.
Копневу сразу положили в больницу с диагнозом «состояние после патологических родов (роды, срочные, патологические, кесарево сечение), вялотекущий эндометрит». После встречи и осмотра Копневой, Веледин назначил ей операцию на следующий день. Как показал на допросах муж Копневой, его жена сама сказала ему, что Веледин опытный врач, который сделал множество аналогичных операций. Это она узнала со слов коллеги, с которым она вместе училась и который в последствии был врачом-анестезилогом во время ее роковой операции. В материалах дела имелись его объяснения о том, что они вместе с Велединым и Копневой решили провести операцию побыстрее.
По версии следствия, Веледин, в нарушенеи своих профессиональных обязанностей, не осмотрев Копневу совместно с и. о. заведующей гинекологическим отделением и не согласовав с ним тактику лечения, единолично и необоснованно поставил диагноз. Следствие посчитало, что Веледин, назначая операцию, не соблюдал медицинских стандартов обследования при проведении плановых операций. А именно — больной не была сделана рентгеннограмма легких, не были получены результаты общего анализа крови и не проведено повторное ультразвуковое исследование органов малого таза, а также не имелось данных о лечении ее без операции лекарственными препаратами.
Во время операции, как отметило следствие, Веледин дал распоряжение ассистирующему персоналу вводить водный раствор 0,05% «хлоргексидина» (гипотоническое (снижающее давление) средство) в полость матки, вместо физраствора, который рекомендуется использовать при гистероскопии. В полости матки врач обнаружил кровянистые выделения, которые он отмыл указанной жидкостью.
После того, как переставили капельницу на 2-й флакон емкостью 400 мл с тем же раствором, Веледин взял щипчики и вставил их в рабочий порт гистероскопа, часть которого находилась в полости матки Копневой, создавая таким образом условия для проникновения воздуха и жидкости в полость матки, а из нее — в вены. В ходе проведения манипуляций щипчиками Веледин, неосторожно относясь к последствиям в виде наступления смерти и самонадеянно рассчитывая на их предотвращение, травмировал щипчиками стенку матки с образованием дефекта (дефектов), из-за чего в кровяное русло попали воздух и гипотонический раствор, что предопределило последующее развитие осложнений в виде гемолиза и воздушной эмболии, в результате чего наступила смерть Копневой.
На допросах отец умершей показал, что заподозрив вину врачей в гибели дочери, он почти сутки не мог добиться перевозки ее трупа в областное бюро судебно-медицинской экспертизы. Только после того, как он позвонил своему другу, высокопоставленному чиновнику из областной администрации департамента здравоохранения, и обратился в прокуратуру, тело Копневой было перевезено в бюро и сделано вскрытие. Данные судмедэкспертов бюро о причинах смерти отличались от причин, которые озвучили сотрудники больницы родственникам.
Практически сразу в районную прокуратуру поступило сообщение о том, что в гинекологическом отделении городской больницы скончалась А. Копнева. На основе этого сообщения в тот же день, 27.08.2007, следователь составил рапорт об обнаружении признаков преступления.
По данным вскрытия, непосредственными причинами смерти Копневой явились воздушная эмболия и гемолиз крови. Эксперты бюро СМЭ отметили, что причиной гемолиза крови (разрушения элементов крови) явилось нарушение осмотического давления плазмы за счет попадания в нее (кровяное русло) гипотонической жидкости, из этого следует полагать, что в полость матки во время оперативного вмешательства введена именно такая жидкость.
Изотонический раствор, как отметили далее эксперты, в том числе независимые, гемолиз никогда не вызывает. Не в пользу врача говорила в данном случае и явная дописка в истории болезни, написанная Велединым, о том, что использовался физраствор.
Показания допрошенных врачей, которые ассистировали Веледину на операции, содержали сведения о ходе проведения операции и трагическом развитии событий. Эти показания почти не расходились со словами самого хирурга, который подробно отвечал на вопросы клинико-экспертной комиссии, а затем изложил свою позицию на следствии. Единственное важное расхождение относилось к тому, какую жидкость использовал при операции Веледин. По его словам, а также согласно протоколу операции, был использован изтонический (физраствор), но санитарки и анестезиолог утверждали, что это был раствор хлоргекседина.
Впоследствии Веледин признал, что мог быть использован и хлоргексидин, он использовался обычно в таких операциях, особенно если воспаление гнойное. В заключениях клинико-экспертной комиссии, материалах служебной проверки и показаниях экспертов, привлеченных следствием, звучали одни и те же схожие выводы. Они заключались в том, что основным нарушением явилось то, что операция была проведена без предварительного полного обследования, динамического наблюдения, после чего только решается вопрос о необходимости хирургического вмешательства.
Нарушение стандартов лечения подтверждалось также документально. Следствие приобщило к делу справочник медицинских стандартов по акушерству и гинекологии, утвержденных руководителем Главного управления здравоохранения области, согласно которому при заболевании «эндометрит» обязательны УЗИ матки и придатков, исследование уровня эритроцитов, лейкоцитов, глюкозы, белка в крови и другие дополнительные обследования.
Именно в данном вопросе в материалах дела имелась основная брешь, поскольку никто из медиков не смог категорично заявить, что такое имело место. И именно этот вывод был главенствующим в ответах на вопросы комиссионной судебно-медицинской экспертизы.
ИЗ МАТЕРИАЛОВ ДЕЛА:. «…комиссия понимает, что только лишь введением жидкости в полость матки даже под давлением невозможно травмировать стенку матки, тем более до такой степени, чтобы образовать дефект (дефекты) стенок вен. Поэтому даже без записи в протоколе операции, комиссия полагает, что инструмент был использован и именно из-за этого и была травмирована стенка матки с образованием дефекта (дефектов), через который (которые) в кровяное русло попали воздух и вводимая жидкость.
Иначе невозможно объяснить попадание воздуха и жидкости в кровяное русло. Единственным, но маловероятным вариантом, возможен такой путь, при котором изначально имелись вены с дефектом (дефектами) стенок, заполненным тромбами, а жидкость в матку нагнеталась под высоким давлением. Эта жидкость вымыла и выдавила из дефектов тромбы и проникла вместе с воздухом в кровяное русло. Однако в протоколе имеется запись о том, что жидкость вводилась “самотеком”, что исключает предполагаемый вариант…».
Адвокат и суд обратили внимание на то, что выводы следствия о нарушении порядка согласования проведения операции, как и нарушения стандартов (проведения дооперационного обследования), на самом деле, мягко говоря, не безупречны. Так, в должностной инструкции врача-гинеколога Веледина записано, что он был вправе самостоятельно устанавливать диагноз по специальности на основании клинических наблюдений и обследования и определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами.
Веледин, на основе имеющихся у него данных и должностной инструкции, поставил совершенно правильный диагноз Копневой — «эндометрит». Это, в частности, следовало из доказательств самого обвинения: поставленный диагноз, как отметила защита, подтверждался актом судебно-медицинского исследования трупа Копневой, подготовленным специалистами Бюро СМЭ.
Веским контаргументом против доводов о недостаточной подготовке врача к операции, послужила ссылка защиты на приказ Минздрава РФ от 05.11.1998 № 323 «Об отраслевых стандартах объемов акушерско-гинекологической помощи»1, которым операция гистероскопия отнесена к числу диагностических мероприятий, в том числе, при подозрениях на эндометрит.
Из данного документа следовало, что при подозрении на энодметрит нет обязательности получения рентгенограммы легких, а ст. 43 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.07.1993 № 5487-12) содержит норму о том, что при наличии нескольких методов диагностики и лечения болезни, принятых в современной медицине, врач имеет право выбора.
Допрошенные в суде коллеги Веледина отметили, что проведенная Велединым операция не только позволяет помочь больному, но была и остается лучшим методом (по сравнению с УЗИ) диагностики при подозрении на эндометрит. Наконец, данными документации больницы и показаниями свидетелей подтверждалось, что Веледин имеет наибольший опыт «в эндоскопии и наибольший объем оперативной активности», а также является кандидатом медицинских наук по теме проведения таких операций.
Все указанные выше аргументы свидетельствовали о том, что никаких нарушений профессиональных обязанностей и стандартов лечения на дооперационном этапе лечения врач не допустил.
Пороки экспертного заключения
Заключение комиссионной экспертизы, которое, по сути, было главным аргументом обвинения, как оказалось, также было не бесспорным.
Так, защитник обратил внимание на состав комиссии и отметил, что все ее члены являются чиновниками от медицины, давно не практикуют и не имеют опыта проведения современных операций. Кроме того, в комиссию входили только два врача — геникологи по специальности, и само интересное, что главный из них — профессор К. провел только пять операций за свою карьеру, последнюю из которых более 10 лет назад.
Защитник также выяснил, что Веледин и профессор работали в одном отделении и между ними сложились плохие взаимоотношения, так как Веледин какое-то время назад отказался от научного руководства профессором К. для подготовки своей кандидатской диссертации.
Один из самых важных пунктов обвинения — использование хлоргексидина, вместо физраствора — также оказался неподготовленным следствием. Так, суд заключил, что «в обвинительном заключении отсутствуют сведения о принятой в медицине методике проведения гистероскопии, как и ссылка на правила, устанавливающие эту методику». Отсутствовали эти данные и в полученных в ходе следствия экспертных заключениях.
Слова самого Веледина о том, что использование для гистероскопии хлоргексидина не только не запрещено, но и имеет достаточно широкое применение, не были опровергнуты, а подтверждались представленными защитой свежими публикациями в медицинской литературе.
Все эти обстоятельства исключали возможность квалификации действий врача как нарушение профессиональных обязанностей.
Наконец, защита подвергла экспертное заключение тщательному анализу с точки зрения стиля ответов на вопросы, из которого стало очевидным его вероятностное содержание.
ИЗ МАТЕРИАЛОВ ДЕЛА: «…формулировка выводов, касающихся предполагаемого травмирования матки, содержит неопределенные выражения, позволяющие их двусмысленное толкование: с одной стороны, из фразы “комиссия понимает, что только лишь введением жидкости в полость матки, даже под давлением, невозможно травмировать стенку матки, тем более, до такой степени, чтобы образовать дефект стенок вен” следует, что проникновение в кровь жидкости и воздуха возможно через повреждения в стенках вен, с другой стороны — фраза “комиссия полагает, что…была травмирована стенка матки с образованием дефекта (дефектов), через которые в кровяное русло попали воздух и вводимая жидкость” — не содержит указания на повреждение вен.
В заключении экспертизы… приведены суждения, согласно которым “сообщения полости вен с полостью матки, через которое в вены из матки могли свободно проникать жидкость или воздух, не было”, а повреждение в ходе гистероскопии матки Р. трактуется как “возможное”.
Содержащийся в заключении… довод — “иначе невозможно объяснить попадание воздуха и жидкости в кровяное русло” — базируется не на специальных познаниях, а на предположениях, в связи с чем не отвечает требованиям допустимости, тем более, что лабораторными исследования факт попадания в кровяное русло гипотонической жидкости не подтвержден…».
В ходе судебного разбирательства по ходатайству защиты, не раз отклоненному ранее следователем, была назначена дополнительная комиссионная судебно-медицинская экспертиза в Российском центре судебно-медицинской экспертизы Росздрава с привлечением руководителя отдела общей реанимации НИИ СП им. Склифосовского. Эта экспертная комиссия пришла к совершенно другим выводам.
Во-первых, она посчитала, что в материалах дела не было достаточных данных, указывающих на правильность выводов о причинах смерти Копневой от воздушной эмболии и гемолиза. Не были проведены достаточные лабораторные исследования, а защитник напомнил, что во время реанимационных мероприятий в кровь больной попало до 7 литров разных жидкостей, что превышает весь объем крови в теле.
Во-вторых, эксперты сделали однозначные выводы о том, что Веледин провел операцию правильно, и нет никаких данных, указывающих на наличие повреждений (рубцов) на стенках вен в матке Копневой, которые мог нанести врач и через которые в кровь мог попасть хлоргексидин.
— Что было самым сложным в данном деле?
— Сложнее всего было разобраться в технологии проведения медицинских мероприятий, их подготовке и документальном оформлении, а затем убедить суд непредвзято проанализировать материалы дела. Ведь чисто психологически и по-человечески очень трудно отрешиться от обвинительного уклона при рассмотрении подобных дел. Сложно было добиться и назначения третьей дополнительной комиссионной СМЭ и ее проведения в Российском центре судебно-медицинских экспертиз Россздрава.
— Из материалов дела видно, что единственной причиной смерти, которая в итоге и была принята судом, оказалась случайность, непредвиденные обстоятельства, возможные при любой операции. Этой позиции придерживался и сам подзащитный?
— Да, это была трагическая случайность, обусловленная тем, что больная после кесарева сечения, в течение почти трех месяцев претерпевала болезненные осложнения, вызванные этим. Однако за медицинской помощью она обратилась уже тогда, когда боли стали нестерпимыми.
При этом, видимо, некие патологические процессы, вызванные кесаревым сечением и долгим непринятием серьезного лечения, стали необратимыми, на что, собственно, и указали эксперты последней экспертизы.
Все это в конечном счете и привело к трагическим последствиям, не связанным с последствиями самих медицинских мероприятий, проведенных врачом. Ведь отсутствие повреждений стенки матки подтвердило вскрытие трупа потерпевшей.
— Обратились ли вы с иском о компенсации вреда в порядке реабилитации?
— Да, согласно решениям судов моему подзащитному был возмещен материальный ущерб на сумму 750 тыс. руб. и моральный ущерб на сумму 700 тыс. руб.
— Преступления в области медицины можно отнести к одной из самых сложных категорий дел, как в доказывании, так и в защите. Исходя из своего опыта ведения этого дела, что Вы могли бы посоветовать коллегам?
Есть смысл собирать информацию, касающуюся взаимоотношений обвиняемого и его «обличителей», поскольку за этим порой стоит банальное сведение личных счетов и желание уйти от собственной ответственности.
(Статья из № 2, 2013 журнала «Уголовный процесс»)
Можно услышать мнение, что доказать вину врача в случае смерти его пациента, крайне сложно, не в последнюю очередь из-за корпоративности докторов, которые постараются «выгородить» своего коллегу любой ценой. Однако на практике это далеко не так. В деле врача-гинеколога одной из больниц в Воронежской области Юрия Веледина (фамилии и имена фигурантов дела изменены) заключение его коллег послужило ключевым доказательством обвинения.
Впрочем, данное дело как раз показательно с точки зрения ошибок, допущенных в экспертном заключении, на которые обратил внимание адвокат.
Смерть пациентки
Как следовало из обвинительного заключения, беременность Анжелы Копневой, которая также являлась врачом по профессии, сопровождалась осложнениями, начавшимися с 15–16 недели. Осложнения привели к ранним родам, и чтобы не усугублять ситуацию, в начале июня 2007 года Анжеле Копневой успешно провели операцию «кесарево сечение». Однако спустя несколько недель после выписки, она вновь обратилась в поликлинику с жалобами на кровянистые выделения из половых путей.После осмотра участковый врач-гинеколог назначила медикаментозное лечение, но так как состояние не улучшалось, то больной сделали ультразвуковое исследование, после которого тот же врач решила, что у Копневой эндометрит (воспаление слизистой оболочки матки), и направила ее в больницу. На следующий день они с мужем направились к доктору Юрию Веледину, которого все характеризовали, как хорошего специалиста.
Копневу сразу положили в больницу с диагнозом «состояние после патологических родов (роды, срочные, патологические, кесарево сечение), вялотекущий эндометрит». После встречи и осмотра Копневой, Веледин назначил ей операцию на следующий день. Как показал на допросах муж Копневой, его жена сама сказала ему, что Веледин опытный врач, который сделал множество аналогичных операций. Это она узнала со слов коллеги, с которым она вместе училась и который в последствии был врачом-анестезилогом во время ее роковой операции. В материалах дела имелись его объяснения о том, что они вместе с Велединым и Копневой решили провести операцию побыстрее.
По версии следствия, Веледин, в нарушенеи своих профессиональных обязанностей, не осмотрев Копневу совместно с и. о. заведующей гинекологическим отделением и не согласовав с ним тактику лечения, единолично и необоснованно поставил диагноз. Следствие посчитало, что Веледин, назначая операцию, не соблюдал медицинских стандартов обследования при проведении плановых операций. А именно — больной не была сделана рентгеннограмма легких, не были получены результаты общего анализа крови и не проведено повторное ультразвуковое исследование органов малого таза, а также не имелось данных о лечении ее без операции лекарственными препаратами.
Во время операции, как отметило следствие, Веледин дал распоряжение ассистирующему персоналу вводить водный раствор 0,05% «хлоргексидина» (гипотоническое (снижающее давление) средство) в полость матки, вместо физраствора, который рекомендуется использовать при гистероскопии. В полости матки врач обнаружил кровянистые выделения, которые он отмыл указанной жидкостью.
После того, как переставили капельницу на 2-й флакон емкостью 400 мл с тем же раствором, Веледин взял щипчики и вставил их в рабочий порт гистероскопа, часть которого находилась в полости матки Копневой, создавая таким образом условия для проникновения воздуха и жидкости в полость матки, а из нее — в вены. В ходе проведения манипуляций щипчиками Веледин, неосторожно относясь к последствиям в виде наступления смерти и самонадеянно рассчитывая на их предотвращение, травмировал щипчиками стенку матки с образованием дефекта (дефектов), из-за чего в кровяное русло попали воздух и гипотонический раствор, что предопределило последующее развитие осложнений в виде гемолиза и воздушной эмболии, в результате чего наступила смерть Копневой.
На допросах отец умершей показал, что заподозрив вину врачей в гибели дочери, он почти сутки не мог добиться перевозки ее трупа в областное бюро судебно-медицинской экспертизы. Только после того, как он позвонил своему другу, высокопоставленному чиновнику из областной администрации департамента здравоохранения, и обратился в прокуратуру, тело Копневой было перевезено в бюро и сделано вскрытие. Данные судмедэкспертов бюро о причинах смерти отличались от причин, которые озвучили сотрудники больницы родственникам.
Практически сразу в районную прокуратуру поступило сообщение о том, что в гинекологическом отделении городской больницы скончалась А. Копнева. На основе этого сообщения в тот же день, 27.08.2007, следователь составил рапорт об обнаружении признаков преступления.
Доказательства обвинения
С момента возбуждения уголовного дела до вынесения приговора прошло почти три с поливной года. Такой срок был обусловлен не только сложностью расследования, но периодическим прекращением и возобновлением расследования.По данным вскрытия, непосредственными причинами смерти Копневой явились воздушная эмболия и гемолиз крови. Эксперты бюро СМЭ отметили, что причиной гемолиза крови (разрушения элементов крови) явилось нарушение осмотического давления плазмы за счет попадания в нее (кровяное русло) гипотонической жидкости, из этого следует полагать, что в полость матки во время оперативного вмешательства введена именно такая жидкость.
Изотонический раствор, как отметили далее эксперты, в том числе независимые, гемолиз никогда не вызывает. Не в пользу врача говорила в данном случае и явная дописка в истории болезни, написанная Велединым, о том, что использовался физраствор.
Показания допрошенных врачей, которые ассистировали Веледину на операции, содержали сведения о ходе проведения операции и трагическом развитии событий. Эти показания почти не расходились со словами самого хирурга, который подробно отвечал на вопросы клинико-экспертной комиссии, а затем изложил свою позицию на следствии. Единственное важное расхождение относилось к тому, какую жидкость использовал при операции Веледин. По его словам, а также согласно протоколу операции, был использован изтонический (физраствор), но санитарки и анестезиолог утверждали, что это был раствор хлоргекседина.
Впоследствии Веледин признал, что мог быть использован и хлоргексидин, он использовался обычно в таких операциях, особенно если воспаление гнойное. В заключениях клинико-экспертной комиссии, материалах служебной проверки и показаниях экспертов, привлеченных следствием, звучали одни и те же схожие выводы. Они заключались в том, что основным нарушением явилось то, что операция была проведена без предварительного полного обследования, динамического наблюдения, после чего только решается вопрос о необходимости хирургического вмешательства.
Нарушение стандартов лечения подтверждалось также документально. Следствие приобщило к делу справочник медицинских стандартов по акушерству и гинекологии, утвержденных руководителем Главного управления здравоохранения области, согласно которому при заболевании «эндометрит» обязательны УЗИ матки и придатков, исследование уровня эритроцитов, лейкоцитов, глюкозы, белка в крови и другие дополнительные обследования.
Ключевой момент
Однако непроведение полного обследования до операции и использование хлоргексидина вместо физраствора, не могли привести к смерти. Об этом говорили все медики-эксперты, привлеченные следствием и судом. Ключевой момент состоял в выяснении вопроса о том, попал раствор в кровеносную систему (вену) пациентки во время операции или нет.Именно в данном вопросе в материалах дела имелась основная брешь, поскольку никто из медиков не смог категорично заявить, что такое имело место. И именно этот вывод был главенствующим в ответах на вопросы комиссионной судебно-медицинской экспертизы.
ИЗ МАТЕРИАЛОВ ДЕЛА:. «…комиссия понимает, что только лишь введением жидкости в полость матки даже под давлением невозможно травмировать стенку матки, тем более до такой степени, чтобы образовать дефект (дефекты) стенок вен. Поэтому даже без записи в протоколе операции, комиссия полагает, что инструмент был использован и именно из-за этого и была травмирована стенка матки с образованием дефекта (дефектов), через который (которые) в кровяное русло попали воздух и вводимая жидкость.
Иначе невозможно объяснить попадание воздуха и жидкости в кровяное русло. Единственным, но маловероятным вариантом, возможен такой путь, при котором изначально имелись вены с дефектом (дефектами) стенок, заполненным тромбами, а жидкость в матку нагнеталась под высоким давлением. Эта жидкость вымыла и выдавила из дефектов тромбы и проникла вместе с воздухом в кровяное русло. Однако в протоколе имеется запись о том, что жидкость вводилась “самотеком”, что исключает предполагаемый вариант…».
Позиция защиты
Доводы защиты, которые в итоге были положены в основу оправдательного приговора, затронули практически всю доказательную базу обвинения.Адвокат и суд обратили внимание на то, что выводы следствия о нарушении порядка согласования проведения операции, как и нарушения стандартов (проведения дооперационного обследования), на самом деле, мягко говоря, не безупречны. Так, в должностной инструкции врача-гинеколога Веледина записано, что он был вправе самостоятельно устанавливать диагноз по специальности на основании клинических наблюдений и обследования и определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами.
Веледин, на основе имеющихся у него данных и должностной инструкции, поставил совершенно правильный диагноз Копневой — «эндометрит». Это, в частности, следовало из доказательств самого обвинения: поставленный диагноз, как отметила защита, подтверждался актом судебно-медицинского исследования трупа Копневой, подготовленным специалистами Бюро СМЭ.
Веским контаргументом против доводов о недостаточной подготовке врача к операции, послужила ссылка защиты на приказ Минздрава РФ от 05.11.1998 № 323 «Об отраслевых стандартах объемов акушерско-гинекологической помощи»1, которым операция гистероскопия отнесена к числу диагностических мероприятий, в том числе, при подозрениях на эндометрит.
Из данного документа следовало, что при подозрении на энодметрит нет обязательности получения рентгенограммы легких, а ст. 43 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.07.1993 № 5487-12) содержит норму о том, что при наличии нескольких методов диагностики и лечения болезни, принятых в современной медицине, врач имеет право выбора.
Допрошенные в суде коллеги Веледина отметили, что проведенная Велединым операция не только позволяет помочь больному, но была и остается лучшим методом (по сравнению с УЗИ) диагностики при подозрении на эндометрит. Наконец, данными документации больницы и показаниями свидетелей подтверждалось, что Веледин имеет наибольший опыт «в эндоскопии и наибольший объем оперативной активности», а также является кандидатом медицинских наук по теме проведения таких операций.
Все указанные выше аргументы свидетельствовали о том, что никаких нарушений профессиональных обязанностей и стандартов лечения на дооперационном этапе лечения врач не допустил.
Пороки экспертного заключения
Заключение комиссионной экспертизы, которое, по сути, было главным аргументом обвинения, как оказалось, также было не бесспорным.Так, защитник обратил внимание на состав комиссии и отметил, что все ее члены являются чиновниками от медицины, давно не практикуют и не имеют опыта проведения современных операций. Кроме того, в комиссию входили только два врача — геникологи по специальности, и само интересное, что главный из них — профессор К. провел только пять операций за свою карьеру, последнюю из которых более 10 лет назад.
Защитник также выяснил, что Веледин и профессор работали в одном отделении и между ними сложились плохие взаимоотношения, так как Веледин какое-то время назад отказался от научного руководства профессором К. для подготовки своей кандидатской диссертации.
Один из самых важных пунктов обвинения — использование хлоргексидина, вместо физраствора — также оказался неподготовленным следствием. Так, суд заключил, что «в обвинительном заключении отсутствуют сведения о принятой в медицине методике проведения гистероскопии, как и ссылка на правила, устанавливающие эту методику». Отсутствовали эти данные и в полученных в ходе следствия экспертных заключениях.
Слова самого Веледина о том, что использование для гистероскопии хлоргексидина не только не запрещено, но и имеет достаточно широкое применение, не были опровергнуты, а подтверждались представленными защитой свежими публикациями в медицинской литературе.
Все эти обстоятельства исключали возможность квалификации действий врача как нарушение профессиональных обязанностей.
Наконец, защита подвергла экспертное заключение тщательному анализу с точки зрения стиля ответов на вопросы, из которого стало очевидным его вероятностное содержание.
ИЗ МАТЕРИАЛОВ ДЕЛА: «…формулировка выводов, касающихся предполагаемого травмирования матки, содержит неопределенные выражения, позволяющие их двусмысленное толкование: с одной стороны, из фразы “комиссия понимает, что только лишь введением жидкости в полость матки, даже под давлением, невозможно травмировать стенку матки, тем более, до такой степени, чтобы образовать дефект стенок вен” следует, что проникновение в кровь жидкости и воздуха возможно через повреждения в стенках вен, с другой стороны — фраза “комиссия полагает, что…была травмирована стенка матки с образованием дефекта (дефектов), через которые в кровяное русло попали воздух и вводимая жидкость” — не содержит указания на повреждение вен.
В заключении экспертизы… приведены суждения, согласно которым “сообщения полости вен с полостью матки, через которое в вены из матки могли свободно проникать жидкость или воздух, не было”, а повреждение в ходе гистероскопии матки Р. трактуется как “возможное”.
Содержащийся в заключении… довод — “иначе невозможно объяснить попадание воздуха и жидкости в кровяное русло” — базируется не на специальных познаниях, а на предположениях, в связи с чем не отвечает требованиям допустимости, тем более, что лабораторными исследования факт попадания в кровяное русло гипотонической жидкости не подтвержден…».
В ходе судебного разбирательства по ходатайству защиты, не раз отклоненному ранее следователем, была назначена дополнительная комиссионная судебно-медицинская экспертиза в Российском центре судебно-медицинской экспертизы Росздрава с привлечением руководителя отдела общей реанимации НИИ СП им. Склифосовского. Эта экспертная комиссия пришла к совершенно другим выводам.
Во-первых, она посчитала, что в материалах дела не было достаточных данных, указывающих на правильность выводов о причинах смерти Копневой от воздушной эмболии и гемолиза. Не были проведены достаточные лабораторные исследования, а защитник напомнил, что во время реанимационных мероприятий в кровь больной попало до 7 литров разных жидкостей, что превышает весь объем крови в теле.
Во-вторых, эксперты сделали однозначные выводы о том, что Веледин провел операцию правильно, и нет никаких данных, указывающих на наличие повреждений (рубцов) на стенках вен в матке Копневой, которые мог нанести врач и через которые в кровь мог попасть хлоргексидин.
Судебные решения
В декабре 2010 года суд оправдал Веледина по предъявленному ему обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ в связи с отсутствием в его действиях состава преступления. Прокуратура обжаловала это решение, ссылаясь на несоответствие выводов суда представленным доказательствам. Однако приговор был подтвержден областным судом.«Нужно критически относиться к заключениям судебно-медицинских экспертиз»
Владимир Михайлович Кузьмичев, адвокат (Адвокатский кабинет Кузьмичева Владимира Михайловича, г. Воронеж), защитник по делу— Что было самым сложным в данном деле?
— Сложнее всего было разобраться в технологии проведения медицинских мероприятий, их подготовке и документальном оформлении, а затем убедить суд непредвзято проанализировать материалы дела. Ведь чисто психологически и по-человечески очень трудно отрешиться от обвинительного уклона при рассмотрении подобных дел. Сложно было добиться и назначения третьей дополнительной комиссионной СМЭ и ее проведения в Российском центре судебно-медицинских экспертиз Россздрава.
— Из материалов дела видно, что единственной причиной смерти, которая в итоге и была принята судом, оказалась случайность, непредвиденные обстоятельства, возможные при любой операции. Этой позиции придерживался и сам подзащитный?
— Да, это была трагическая случайность, обусловленная тем, что больная после кесарева сечения, в течение почти трех месяцев претерпевала болезненные осложнения, вызванные этим. Однако за медицинской помощью она обратилась уже тогда, когда боли стали нестерпимыми.
При этом, видимо, некие патологические процессы, вызванные кесаревым сечением и долгим непринятием серьезного лечения, стали необратимыми, на что, собственно, и указали эксперты последней экспертизы.
Все это в конечном счете и привело к трагическим последствиям, не связанным с последствиями самих медицинских мероприятий, проведенных врачом. Ведь отсутствие повреждений стенки матки подтвердило вскрытие трупа потерпевшей.
— Обратились ли вы с иском о компенсации вреда в порядке реабилитации?
— Да, согласно решениям судов моему подзащитному был возмещен материальный ущерб на сумму 750 тыс. руб. и моральный ущерб на сумму 700 тыс. руб.
— Преступления в области медицины можно отнести к одной из самых сложных категорий дел, как в доказывании, так и в защите. Исходя из своего опыта ведения этого дела, что Вы могли бы посоветовать коллегам?
Есть смысл собирать информацию, касающуюся взаимоотношений обвиняемого и его «обличителей», поскольку за этим порой стоит банальное сведение личных счетов и желание уйти от собственной ответственности.
(Статья из № 2, 2013 журнала «Уголовный процесс»)
Рейтинг публикации:
«
Насколько я помню — хлоргексидин является хорошим антисептиком, обладающим бактерицидным действием. Применяется наружно. Тот факт, что его можно ввести вместо физраствора, честно говоря, для меня является открытием.
Интересная и познавательная статья!
Подковёрные игры. Как всё знакомо.
В моей семье двое врачей. Много знакомых и друзей медиков.
Но!
«Если я заболею, к врачам обращаться не стану.»
У них незавидное положение. Жесткий регламент. Лечить строго по инструкции.
А инструкций на каждый случай нет. Инициатива наказуема.
Либо лечить и рисковать, либо прикрываясь инструкцией назначать неприемлемое в данном случае лечание.
Здесь видимо действительно произошли необратимые изменения до того, как пациентка попала на операцию.
Публикация смелая.
У каждого врача, если он настоящий врач, есть своё кладбище. Это сказал не я, это сказали сами врачи. Они не Боги, и не каждого способны спасти. А случай там явно был запущен. Мне лично понравилась позиция защиты в отношении выяснения профессиональных и личных качеств комиссии. Так держать.(Y)
Ох, какое непростое дело. И как много вопросов осталось без ответа.
И при таких обстоятельствах настолько поверхностное расследование — поразительная самоуверенность правоохранителей. Привыкли уже, что суд все ляпы прикроет и по практически нерасследованному делу все равно обвинительный приговор вынесет — совсем расслабились.
Очень рада за своего сокурсника! Молодец, Владимир Михайлович! Действительно,«медицинские» дела очень сложны для доказывания (для обеих сторон), поэтому вдвойне дорогой является победа!
Уважаемая Нажия Джафяровна, может пригласите сокурсника на Праворуб ;)
Добрый день, Елена Владимировна! Сейчас приглашу, может Владимир Михайлович заинтересуется нашим любимым сайтом.
Для себя сделал вывод: эскулапы так и не установили причину смерти, следовательно люди близкие к постарадавшей от рук врача по прежнему имеют полное право сомневаться в справедливости приговора. Т.е. для потерпевшей стороны правосудие так и не состоялось.
Соглашусь с Алексеем Анатольевичем — это для подсудимого всё закончилось хорошо, и презумпция невиновности (в кои то веки) сработала, хотя для родственником потерпевшей всё не так однозначно, хотя я и допускаю, что из приведённого обзора мы видим все детали произошедшего — было-бы интересным увидеть все (полные, а не в виде цитатной нарезки) документы по делу.
Было-бы правильным пригласить Владимира Михайловича в наше сообщество и опубликовать материалы дела в разделе судебной практики.
Хорошая работа, оправдали невиновного.Суд проявил заинтересованность в доводах защиты по делу и вынес справедливое решение.Из публикации вынес одно-нужно очень тщательно готовиться к процессу, а особенно к изучению выводов суд-мед.экспертизы.
Очень сложное дело. Однако, изначальный посыл вменения основополагался на причинах смерти, а их, как ни странно — две! Полагаю, что именно указание на две причины: воздушная эмболия и гемолиз крови, послужило основополагающим доводом для сомнений в причинно-следственной связи между смертью пациентки и действиями хирурга. Также операция была проведена по показаниям и предоперационное состояние пациентки должно было бы насторожить патологоанатомов, но не видя заключения СМЭ, сложно делать какие либо выводы. Во всяком случае, осложнения после первой операции могли быть причиной, приведшей к смерти.
При всем сочувствии к потерпевшей и её родственникам, из данного дела не следует признаков вины хирурга, даже по неосторожности.
А обстоятельство того, что данные выводы были доведены адвокатом Владимиром Михайловичем до надлежащей оценки их судом — выше всяких похвал. Что уж там говорить, если патологоанатом и три комиссии не смогли разобраться во всех сомнениях. Более того, адвокат бы и не смог установить истину, как бы он ни старался.
Очень добросовестная. кропотливая работа адвоката(Y)
Как трудно было установить истину. Казалось бы, все указывает на ошибку врача… Но
отсутствие повреждений стенки матки подтвердило вскрытие трупа потерпевшейНастойчивость в назначении дополнительных экспертиз, исследование свежих печатных трудов по теме, выявление заинтересованности членов комиссии принесли свои плоды.
согласно решениям судов моему подзащитному был возмещен материальный ущерб на сумму 750 тыс. руб. и моральный ущерб на сумму 700 тыс. руб. У меня вопрос: а кто возмещал эти суммы подзащитному?
Реабилитация за счет казны РФ.
Алена, истину суд не устанавливал, вывод из статьи, что суд (суды) не стоит (не стоят) на защите Вашего здоровья и жизни…
Олег Юрьевич, такое мнение у меня складывалось, когда я начинала читать статью и доводы стороны обвинения. Но потом прислушалась к мнению стороны защиты и оно меня убедило в отсутствии ошибки со стороны врача.
А в общем в нашей жизни претензий к врачам немало. Но среди них есть профессионалы высокого класса. И обстоятельства порой складываются так, что человек невиновен, а его народная молва припечатывает.
За мою бытность знаю двух врачей, которых осудили за врачебные ошибки. Так что суды решают по-разному.
Вспомнилось, когда прочёл пост Олега Юрьевича. Как-то доказывал в кассации, что право на труд суть то же самое право на жизнь, все права вообще проистекают из права на жизнь, на достойную человеческую жизнь.
В ответ председательствующий коварно так меня спросил: «Адвокат, Вы судей с врачами не путаете?»
На самом деле самое сложное состояло в том, чтобы убедить суд в проведении третьей ( повторной комплексной ) судмедэкспертизы. Представляете, да? Практически суд всегда в таких делах обосновывает свои приговоры такими заключениями. Удобно. В случае непредвиденных обстоятельств всегда можно сослаться на «авторитетных» экспертов. При этом мигом создается агрессивная обличающая сторона — руководство больницы, горздравотдел и облздравотдел ( поддержанные местным, ручным экспертным сообществом ), которые свои многочисленные безобразия с большим удовольствием готовы навесить на простого врача-стрелочника, обвинив именно его во всех тяжких. Круговая порука! Врач остается один на один с потерпевшими, которые, естественно, считают его виновным в своем горе. Попробуйте их разубедить в том, что дело гораздо сложнее, нежели оно представлено заинтерсованной стороной. простым
Действительно, трудно убедить суд в назначении экспертизы (особенно повторной), но Вам это удалось! Я горжусь Вами, Владимир Михайлович!
Владимир Михайлович, Вы бы заслали админу сайта копию Вашего удостоверения и перешли в категорию «адвокат» (а то, ненароком, неразберётся кто и решит, что Вы клиент...)
коллега (адвокат, защитник) молодец, но надо отдать должное и следователю, который собрал доказательства и предъявил обвинение, молодец и прокурор, который не отказался от поддержания обвинения, надо нарабатывать практику по наказанию халатности, не компетентности в медицине. Полагаю, что даже реабилитация в указанных суммах уже не вернет прежней бодрости врачу, поскольку он вроде как и взялся лечить, а человек УМЕР!!!
А насчет реабилитации — мне кажется она довольно высокой по суммам для врача. Сколько на Праворубе писалось о том, что после оправдания невиновных, отсидевших в заключении по несколько лет, они получали на этом фоне смехотворные 150-250 тысяч рублей.
согласен с Вами, поэтому было бы просто замечательно, если коллега опубликует оправдательный приговор и решение суда по реабилитации…
Добрый день. Спасибо всем, кто оставил свое мнение. При изучении материалов дела(какие мне смог предоставить Владимир Михайлович), у меня также складывалось двоякое впечатление.
Консультировался с врачами, сначала они категорически говорили, что хлоргексидин вводить нельзя было, так как это гипотонический раствор, то есть понижающий давление. Но чтобы он в вену попал, его надо было через повреждение с такой силой вводить, что понадобился бы насос.
В любом случае, если у врача 200 операций и все благополучные, то вряд ли бы он знакомой своего коллеги что-то стал бы делать не так.
Думаю, что врач имеет право на обоснованный риск (проблема, конечно, в оценке обоснованности). Ужасно, потерять человека, и было бы плохо посадить врача, который многим людям помог. Впрочем, как мне отметил защитник, сам врач оказался не из самых совестливых людей, безобразно «кинул» на деньги за отличную защиту адвоката.
На это дело я вышел при поиске оправдательных приговоров. Текст приговора прилагаю.
Ислам Рамазанович, спасибо за статьи, каждая из них найдет своего читателя, поможет человеку попавшему в беду, сделает умнее юриста. Поскольку подписка на профессиональные издания для БОЛЬШИНСТВА адвокатов довольно дорога, то Ваши публикации, это Ваша востребованная работа во имя общего БЛАГА.
Если «кинул» адвоката, который его защищал, напрашивается вывод: мог и при операции схалтурить -«кинуть» -нарушить правила при лечении.Мое мнение -человек не может быть наполовину порядочным.
Уважаемый Ислам Рамазанович!
Из приговора:
«Вещественные доказательства: медицинские документы Р. – медкарты №8998, №572103 (3 шт.), историю родов №01618/4, историю развития новорождённого №1618/4, индивидуальную карту беременной и родильницы №1248/92, обменную карту женской консультации №1248, а также гистологические препараты, оставшиеся после проведения экспертизы Воронежским областным бюро СМЭ, хранить при уголовном деле».
А это зачем? Судья перестраховался?