Экспертиза была против пациента — а взыскать удалось. Два медицинских дела и один рычаг

Среди доверителей, да и среди части коллег, держится устойчивое убеждение: спор с медицинской организацией почти всегда проигрышный. Логика простая. Назначат судебно-медицинскую экспертизу, эксперты напишут, что прямой причинно-следственной связи между действиями врачей и наступившими последствиями нет, — и на этом всё, в иске отказано.

Расскажу про два дела, где экспертиза действительно сложилась не в пользу пациента, а суд всё равно взыскал компенсацию. Одно — против частной платной клиники, второе — против городской больницы по ОМС. Разные системы, разные инструменты доказывания, но механизм, который вытащил оба дела, по сути один. И он не про удачу, а про то, что ответственность медицинской организации не сводится к одному лишь вреду здоровью.

Дело первое: платная клиника. «Пищевая токсикоинфекция» вместо аппендицита

Доверительница обратилась в частную клинику с резкой болью в животе. Врач осмотрел её, поставил диагноз «пищевая токсикоинфекция», назначил лечение и капельницы. На следующий день она пришла снова — легче не стало, лечение продолжили в том же ключе. Ещё через сутки состояние стало тяжёлым, скорая увезла её в городскую больницу, где на операционном столе установили истинную картину: острый аппендицит, уже осложнившийся перитонитом. Экстренная операция, длительное восстановление.

В суде, как и положено по таким делам, назначили судебно-медицинскую экспертизу. Провели две. И обе дали неудобный для нас вывод: прямой причинно-следственной связи между действиями клиники и тем, что аппендицит перешёл в перитонит, не усматривается. Логика экспертов: на момент первых осмотров явных признаков аппендицита ещё не было, ухудшение наступило позже.

Формально — почва для отказа. Но параллельно в деле всплыло другое. При исследовании медицинской документации обнаружились дефекты её ведения: рукописная и печатная версии записей расходились между собой, часть сведений явно вносилась задним числом (в дате приёма фигурировал вообще следующий год), рекомендации, которые клиника якобы дала пациенту, в одной версии карты были, а в другой отсутствовали.

И вот это — уже самостоятельное нарушение, не привязанное к причинной связи с перитонитом. Не «врач не распознал аппендицит», а «клиника вела медицинскую документацию так, что пациент был лишён достоверной информации о своём состоянии и о дальнейших действиях». Право пациента на такую информацию закреплено законом (ст. 22 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан»).

Дальше включается конструкция, которую полезно держать в голове по каждому медицинскому спору с платной услугой. Платная медицинская помощь — это возмездное оказание услуг, а значит, к отношениям применяется законодательство о защите прав потребителей (на это прямо указывает Пленум Верховного Суда РФ № 17 от 28.06.2012). А компенсация морального вреда по этой модели присуждается за сам факт нарушения прав потребителя — доказывать, что именно из-за клиники наступил перитонит, для взыскания морального вреда не требуется. Достаточно установить факт нарушения прав пациента, и в нашем случае он был налицо: дефекты ведения карты и невнятные назначения.

И ещё один момент, который существенно меняет расстановку сил, — презумпция вины причинителя вреда (ст. 1064 ГК РФ): не пациент доказывает вину клиники, а клиника обязана доказать свою невиновность.

Суд с позицией согласился. С клиники взыскано:

• 200 000 рублей компенсации морального вреда;
• 50 000 рублей расходов на оплату юридической помощи;
• 40 000 рублей расходов на досудебное заключение специалиста.

Скажу честно, без приукрашивания: в части требований нам отказали, как раз потому, что прямой причинной связи с вредом здоровью эксперты не установили. Заявляли мы больше, получили меньше. Но принципиальный результат достигнут: клиника, которую «прикрыли» две экспертизы, всё равно ответила рублём.

Дело второе: ОМС. После инфаркта перестали давать направления

Второй доверитель несколько лет назад перенёс инфаркт, ему ставили стент. Такой пациент должен находиться под регулярным наблюдением: кардиолог, контрольные обследования, корректировка терапии. Он был прикреплён к районной поликлинике по ОМС, ходил туда постоянно, жаловался на самочувствие — но нужных направлений не получал. Когда попросил направление в федеральный кардиоцентр, ему фактически предложили обратиться туда платно. В итоге человек обследовался за свой счёт, по собственной инициативе, а затем пришёл ко мне.

Здесь работает инструмент, о котором, по моим наблюдениям, вспоминают редко, хотя для пациента он бесплатный и заточен именно под систему ОМС. У застрахованного по ОМС есть страховая медицинская организация — та, чей полис лежит в кармане. И она обязана проводить экспертизу качества оказанной медицинской помощи (ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании»).

Мы инициировали такую экспертизу. Страховая, проверив, как больница вела пациента, зафиксировала нарушения: в медицинской карте недоставало результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей — того, по чему вообще можно отследить динамику состояния и адекватность лечения. Акты экспертизы качества и стали основным доказательством в суде. Не «слова пациента против слов больницы», а официальный документ страховой организации о дефектах оказания помощи.

Сразу обозначу: иск удовлетворён не полностью, и это важная для выводов часть.

В чём отказано:

• не признано незаконным само «ненаправление» на обследования — по документации часть обследований больница всё же проводила;
• не взысканы расходы на платные обследования: суд счёл, что пациент прошёл их по собственной инициативе и для получения направления они не требовались, то есть это не убытки больницы;
• отказано в иске к страховой компании — свою работу она как раз выполнила.

Что взыскано: компенсация морального вреда с городской больницы — 50 000 рублей. За то, что помощь пациенту после инфаркта оказывалась с дефектами, и это подтверждено экспертизой качества.

Сумма скромная, победой века её не назову. Но принцип здесь важнее цифры: государственная больница ответила за качество помощи по ОМС. Это возможно — вопреки расхожему «с бесплатной медициной судиться бесполезно».

Что объединяет оба дела

Если убрать частности, в обоих спорах сработала одна связка.

Первое. Компенсация морального вреда присуждается за сам факт нарушения прав пациента, а не только за доказанный вред здоровью. Об этом, помимо общих норм (ст. 151, 1099–1101 ГК РФ), подробно высказался Пленум Верховного Суда РФ № 33 от 15.11.2022 применительно к медицинской помощи. Поэтому «эксперты не нашли причинной связи с ухудшением здоровья» и «во взыскании морального вреда отказано» — это далеко не одно и то же.

Второе. Презумпция вины причинителя вреда (ст. 1064 ГК РФ) перекладывает бремя доказывания на медицинскую организацию. Если в карте дыры, а экспертиза зафиксировала дефекты, закрыть этот вопрос ей по сути нечем.

Третье. Закон о защите прав потребителей работает не только в платном сегменте. На платную медицину он распространяется целиком — потенциально это и штраф по п. 6 ст. 13, и неустойка. На отношения по ОМС — в части компенсации морального вреда. Помощь по ОМС бесплатна, поэтому штраф и неустойку здесь применить не выйдет, а вот моральный вред взыскивается на общих основаниях.

Различаются дела, по сути, инструментом доказывания дефекта. В платной медицине это в первую очередь дефекты ведения документации и досудебное заключение специалиста о качестве помощи. В ОМС — экспертиза качества медицинской помощи через страховую, бесплатная и процессуально удобная: на выходе готовый официальный акт.

Практические заметки для коллег

• Не упирайтесь в одну лишь причинную связь с вредом здоровью. Параллельно отрабатывайте нарушение прав пациента: право на информацию, на качество, дефекты ведения документации. Это самостоятельное основание для морального вреда.
• Медицинскую документацию запрашивайте и фиксируйте как можно раньше. Расхождения версий карты, записи задним числом, «пропавшие» рекомендации — рабочий материал, а не мелочь.
• По ОМС первым делом — заявление в страховую на экспертизу качества медицинской помощи. Её акт ложится в основу иска и экономит доверителю на досудебной экспертизе.
• Доверителя по ОМС стоит заранее предупреждать: самостоятельно оплаченные «по своей инициативе» обследования суд может не признать убытками. Правильнее письменно требовать положенное и письменно же фиксировать отказы — бумага с отказом в деле дороже чека из платной клиники.
• И про ожидания. Размер компенсации морального вреда непредсказуем и нередко скромен; обещать доверителю «миллионы» — значит вводить в заблуждение. Но сам факт ответственности медорганизации достижим чаще, чем принято думать.