Судебно-медицинская характеристика и оценка посмертных изменений. Глава I. Суправитальные реакции.

Предисловие.
В работе с уголовными делами нередко остро встает необходимость грамотно определить давность наступления смерти, а также иные обстоятельства наступления смерти.
И в этом огромное значение имеет грамотная оценка динамики и выраженности трупных изменений
Однако, на юрфаке, в цикле судебной медицины, как при очной форме обучения, так и при заочной, а также на курсах повышения квалификации, изучению посмертных изменений уделяется очень мало внимания.
Предлагаемая серия публикаций является попыткой ликвидировать этот пробел.





Суправитальные реакцииСуправитальные (поствитальные, постмортальные, интерлетальные) реакции – сохраняющаяся в течение раннего посмертного периода способность возбудимых тканей реагировать на различные виды раздражений: механическое, электрическое, химическое, (фармакологическое) и др.
Суправитальные реакции имеют сходство с прижизненными, отличаясь от них более низким темпом развития, независимостью от силы приложенного раздражения и постепенной необратимой утратой возможности к ответу в прежнем объеме при повторном воздействии.
Сроки и выраженность протекания суправитальных реакций для различных тканей различны и обусловлены индивидуальными способностями тканей организма к переживанию аноксии, развивающейся после наступления биологической смерти.
Будучи тесно связаны с понятием парабиоза, суправитальные реакции имеют с ним ряд общих закономерностей развития.
В раннем посмертном периоде возбудимые ткани, сохраняя относительную структурную целостность, по мере развития аноксии прекращают функционировать, претерпевая при этом ряд фазно протекающих физиологических изменений. Вначале утрачивается пропорциональное отношение между силой (и частотой) приложенного к ткани раздражения и развиваемого при этом ответа. Так, сила мышечного сокращения становится одинаковой на пробные воздействия различной силы.
По мере действия аноксии происходит уменьшение величины ответов возбудимых тканей на раздражение, при этом, несмотря на увеличение силы или частота индукционного раздражения, реакция исследуемой ткани на возбуждение становятся более слабой. Отмечается уравнивание реакции за счет снижения величины ответов на сильные раздражения.
В дальнейшем, по мере увеличения частоты или силы раздражения выраженность ответных реакций существенно уменьшается, и, в конечном итоге, цикл постмортальных изменений завершается полным исчезновением какой-либо реакции исследуемых тканей на приложенные к ним раздражения.
Суправитальные реакции (в зависимости от срока посмертного периода) выявлены практически во всех возбудимых тканях организма, однако в судебной медицине наиболее изучены реакции скелетных мышц и мышц радужки глаза на механическое, электрическое и химическое (фармакологическое) воздействия.

Установление механической возбудимости скелетных мышц. В течение первых 2-4 часов после наступления биологической смерти при механическом раздражении (поколачивании) отдельных групп мышц можно наблюдать их ответную реакцию в виде сокращения различной степени выраженности (рис.1).

Рис.1 Расположение анатомических точек поколачивания мышц для выявления их посмертного сокращения (по S. Zsako, 1916)

Сокращение мышц может проявляться в нескольких формах:
— сокращение, либо фибриллярное подергивание мышц при поколачивании по ним или их сухожилиям неврологическим молоточком;
—. локальное мышечное сокращение в виде идиомускулярного (мышечного) валика после удара, нанесенного с определенной силой по какой-либо мышце трупа предметом с узкой поверхностью.
Сокращения соответствующих мышц, либо их фибриллярные подергивания при поколачивании неврологическим молоточком отмечаются только в течение первых 2 – 3 часов после наступления биологической смерти (табл.1).

Таблица 1.
Места посмертного поколачивания мышц и выявляемые при этом эффекты










Получение ответной реакции при раздражении мышц в указанных точках может свидетельствовать о смерти, наступившей не более чем за 2—4 ч до начала исследования. В последующий посмертный период раздражение этих точек ответной реакцией скелетных мышц не сопровождается.
Идиомускулярная опухоль (мышечный валик, проба Прокопа) — локальное сокращение мышечных волокон, которое проявляется в виде валика уплотненной ткани и. наблюдается в течении 6-8 часов после смерти после удара, нанесенного с определенной силой по какой-либо мышце трупа предметом с узкой поверхностью (рукоятка ножа и др.). Наиболее оптимально для этого использовать металлическую линейку весом 300-350 грамм, длиной порядка 45 см и шириной ударной поверхности 0,2-0,3 см.
Объектом исследования, как правило, являются двуглавая мышца плеча или четырехглавая мышца бедра.
Для проведения пробы на механическое раздражение скелетных мышц руку трупа отводят в сторону на угол не более 45о, затем ребром линейки наносят резкий кистевой удар по передней поверхности средней трети двуглавой мышцы плеча. Больший угол отведения руки нежелателен, так как приводит к перерастяжению сгибателей.
Повторное исследование производят, отступив на несколько см от места первоначального удара, либо на другой руке.
Ответная реакция мышц на механическое раздражение может быть в виде трех основных типов:
появление отчетливо видимого и плотного на ощупь валика мышечного сокращения (мышечного тяжа).
формирование не различимого визуально, но хорошо пальпируемого мышечного валика;
образование вмятины на месте воздействия.
В первых двух случаях реакция считается положительной, в третьем – отрицательной.
В течение первых 3 часов посмертного периода идиомускулярная опухоль появляется тотчас же после нанесения удара либо спустя 3 — 5 сек и сохраняется от 15 с до 1,5 мин.
В дальнейшем, по мере увеличения времени, прошедшего после смерти, уменьшается количество жизнеспособных мышечных волокон, что приводит к уменьшению величины валика, удлинению срока его появления после ударного воздействия.
Уже через 9 — 10 часов после наступления биологической смерти мышечная ткань полностью теряет способность реагировать на внешние механические воздействия, что проявляется появлением вмятины желобовидной формы вдавления на месте удара (таб.2).

Таблица 2.
Время появления идиомускулярной опухоли на двуглавой мышце плеча
(по В.В. Билкуну, 1986).



Спустя 10-11 ч и более посмертного периода идиомускулярная опухоль наблюдается только у лиц атлетического телосложения.
У истощенных субъектов четкая реакция мышц на удар отмечается лишь в течение первых часов после наступления смерти, и обычно спустя уже 4 — 4,5 ч не наблюдается.
При проведении судебно-медицинского исследования трупа наличие идиомускулярной опухоли и вмятину тканей желательно документировать фотографированием с использованием масштабной линейки.
В случае, если по тем или иным причинам область плеча недоступна для проведения данной пробы, используют переднюю поверхность бедра, однако мышцы бедра менее пригодны для проведения пробы Прокопа из-за наличия достаточно большого слоя подкожной жировою клетчатки, которая препятствует оценке результатов.

Посмертная реакция глаза на введение вегетотропных препаратов Зрачковая реакция (зрачковая проба) основана на оценки реакции зрачка после введения (в любой последовательности) в переднюю камеру глаза умершего вегетотропных препаратов (пилокарпина, атропина, ацетилхолина и норадреналина).
Методика проведения: тонкую инъекционную иглу располагают параллельно плоскости радужки и, придерживая глазное яблоко с внутренней стороны, и несколько отступив от края роговицы, с височной стороны глазницы проводят вкол в переднюю камеру глаза. После того как конец иглы достигнет середины зрачка, медленно вводят 0,1 мл 1% раствора пилокарпина (или другого препарата) и секундомером фиксируют время максимального сужения (или расширения) зрачка (таб.3).
Таблица3.

После введения раствора пилокарпина сужение зрачка достигается через 2 минуты и держится до 5 часов.
После введения атропина расширение зрачка наступает через 5-7 минут и держится до 1,5-2 часов.
Реакцию зрачков на введение вегетотропных препаратов можно наблюдать при давности смерти, не превышающей 20—24 ч.
В первые 7-9 ч при температуре окружающей среды равной 16-18°С отмечается последовательная (двойная) реакция зрачков на введение препаратов – так, если вначале ввести атропин, то произойдет расширение зрачка, а последующее введение пилокарпина приведет к его сужению и наоборот.
Спустя 9-10 часов посмертного периода зрачок трупа реагирует на введение только одного препарата. Раздельная реакция (сужение или расширение) в среднем обнаруживается до 24 часов от момента смерти.
После 24 часов зрачки на введение вегетотропных средств не реагируют.

Посмертная реакция мышц радужки глаза на электрическое раздражение.Зрачковая реакция на электрическое воздействие определяется до электрического раздражения скелетных мышц лица.
Методика проведения: расширителем век широко открывают глазное яблоко. Отмечают форму зрачка, миллиметровой линейкой или пупилломером измеряют его диаметр. Затем электродами касаются бороздки на границе склеры и роговицы. После включения тока напряжением 120 и 500 В наблюдают происходящие изменения зрачка. Документирование исследования можно дополнить фотосъемкой, выполненной по криминалистическим правилам с применением масштабной линейки.
Для оценки реакции исследуют следующие параметры:
время начала реакции сужения (в секундах после начала сужения зрачка),
время максимального сужения (в секундах от момента включения тока до максимального сужения зрачка),
время максимальной деформации (в секундах от включения тока до образования стойкого овала),
степень сужения (соотношение исходного диаметра зрачка и диаметра после максимального его сужения),
степень деформации (отношение ширины зрачка к высоте).
Для определения давности наступления смерти, полученные результаты сравнивают с табличными данными (табл.4).
Таблица 4.


В течение первых б ч посмертного периода под действием электротока происходит практически моментальное сужение зрачка, его диаметр при этом уменьшается более чем на 50%.
Через 7-12 ч после наступления смерти, сужение зрачка менее выражено, наступает не сразу, а спустя 4-9 сек. Отмечается деформация зрачка в виде овала. Начиная с этого периода, давность смерти можно определять по величине соотношения ширины зрачка к его высоте.
После 18-24 ч посмертного периода сужение зрачка не наблюдается, отмечается только его деформация.
В случаях наступления смертельного исхода от отравления алкоголем, кровоизлияния в головной мозг, а также после обмывания лица трупа холодной водой, исследование реакции мышц радужки глаза на электрическое раздражение для определения давности смерти не проводится, так получаемые в этих случаях результаты не соответствуют реальной давности смерти.
В конце 1-х и в начале 2-х суток посмертного периода исследование может быть затруднено из-за снижения внутриглазного давления возможной в связи с этим погрешности, обусловленной легкой механической деформацией зрачка. Для избегания погрешности следует изменить положение электродов. При этом изменяется форма (направление) деформации овала.
Сравнение показателей с данными фармакологического воздействия на зрачок показывает сходство реакции зрачка на электрический и химический раздражители, что подтверждает однотипный и закономерный процесс угасания сократительной способности гладких мышц глаза. Однако, в отличие от фармакологической пробы, электрическое раздражение гладких мышц глаза можно производить неоднократно на протяжении 1—1,5 суток и исследовать реакцию зрачка в динамике.

Посмертная реакция мимических мышц на электрическое возбуждение. Электрическое возбуждение мимических мышц осуществляют прерывистыми импульсами постоянного тока с выходным напряжением 90 — 120 V.
Для проведения исследования, как правило, используют игольчатые электроды, последовательно вкалывая их в следующие точки:
у наружного угла глаза вдоль нижнего края века,
у наружных углов обоих глаз вдоль нижнего края век
в толщу мышц окружности рта, отступя на 1,5 см от углов рта.
Также можно использовать электроды пластинчатой формы, накладывая их под веки в области углов глаза и на слизистую оболочку в области углов рта. Преимуществом применения пластинчатых электродов является то, что при этом не происходит повреждение кожи и не образуются следы электрического воздействия, что дает возможность применять этот способ при осмотре трупа на месте его обнаружения.
В каждой группе мимических мышц, подвергшихся электростимуляции, отмечают ответную реакцию — отсутствие или наличие мышечного сокращения, его локализацию и интенсивность (табл.5).

Таблица 5
Определение давности смерти по реакции мышц лица на электрическое раздражение
(по Билкун В. В., 1985).




Рис.2. Реакция мимической мускулатуры в различные периоды раннего посмертного периода при введении игольчатого электрода в назальную часть верхнего века. Стимуляция прерывистым постоянным током длительностью 10 мсек силой 30 мА и частотой 50 в сек.
(По A. Klein et S. Klein, 1978).

При определении посмертной электровозбудимости мимических мышц следует учитывать, что в зоне кровоизлияний срок реакции мышц на электрическое раздражение может удлиняться в 1.5-2 раза. В подобных случаях следует учитывать результаты исследования на неповрежденной стороне лица.

Посмертная реакция скелетных мышц на электрическое возбуждение. Для определения посмертной электровозбудимости скелетной мускулатуры, как правило, исследуются мышцы верхних и нижних конечностей.
Игольчатые электроды можно вкалывать в любые участки конечностей, однако, предпочтительнее исследовать реакцию сгибателей и разгибателей пальцев кистей и стоп.
При проведении исследования отмечают отсутствие либо наличие сокращения мышц, а также интенсивность выраженности реакции:
реакция выражена хорошо,
реакция выражена слабо,
реакция отсутствует.
В мышцах конечностей реакция на посмертную электростимуляцию наиболее выражена в течение первых 5-7 ч после наступления смерти, значительно угасая в последующее время.
Снижение электровозбудимости мышц в основном определяется величиной срока, прошедшего после наступления смерти.
Причина смерти, пол умершего и внешние условия не оказывают выраженного влияния на точность получаемых результатов.
Следует, однако, учитывать, что у трупов детей электровозбудимость мышц быстро снижается, исчезая уже через 5—6 ч после смерти. Поэтому при судебно-медицинском исследовании детских трупов этот метод установления давности наступления смерти имеет ограниченное применение.
На проявление электровозбудимости мышечной ткани существенно влияют ее промерзание (оледенение), гниение и т.п. факторы, выражено меняющие ее физические и биохимические параметры.
Посмертная реакция потовых желез
Реакция потовых желез проявляется посмертной секрецией в ответ на подкожное введение адреналина после обработки кожи йодом и может наблюдаться начиная с первых 30 мин после наступления смерти быть выявлена в пределах первых 20 ч посмертного периода.
Для проведения исследования участок кожи вначале обрабатывают 2% спиртовым раствором йода. Затем на это же место наносят смесь крахмала или амидона с касторовым маслом в соотношении 1:2. В центральную часть обработанного участка подкожно вводят подкожно 1 мл 1% раствора адреналина (либо 2% раствор пилокарпина, или ацетилхолина)
Спустя 1 — 1,5 ч после введения начинается секреция потовых желез, которая проявляется в виде образования синего цвета пятен, располагающихся вокруг места инъекции в устьях потовых желез. Какой-либо закономерности между интенсивностью изменения окраски и давностью смерти не установлено.

Врач судебно-медицинский эксперт, доцент кафедры судебной медицины Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрва России, кандидат мед. наук, доцент Туманов Э.В.Туманов Э.В., Кильдюшов Е.М., Соколова З.Ю. Судебно-медицинская танатология — М.: ЮрИнфоЗдрав, 2011. — 172 с.