Найти юриста / адвоката / эксперта
«А был ли мальчик?»
Всегда ли очевидны и бесспорны записи в медицинских документах, по которым проводится судебно-медицинская экспертиза?
Увы, это далеко не так.
И эксперту это всегда необходимо помнить во время проведения судебно-медицинской экспертизы по медицинским документам.
Некритичный, поверхностный подход к ранее установленному диагнозу, истории развития заболевания, отсутствие анализа проведенных клинических и лабораторных исследований могут привести эксперта к ошибочным выводам, нередко имеющим далеко идущие юридические последствия.
В качестве иллюстрации этого хочу привести случай из практики, когда клинический диагноз «ушиб обеих почек» не нашел подтверждения при детальном рассмотрении медицинской документации.
Обстоятельства дела.
11 января 2013 г, в вечернее время, в г. Челябинске наряд ППС заметил мужчину, который пытался вскрыть отверткой дверь БМВ Х-5.
При задержании мужчина оказал активное сопротивление, из-за чего к нему были применены силовые методы задержания.
Вскоре после этого задержанным занялись оперативные сотрудники отдела по раскрытию краж автомобильного транспорта Челябинского УВД.
Задержанный от всего произошедшего потерял самообладание, был испуган, очень боялся, что попадет в тюрьму, и поэтому пошел на сотрудничество с полицией.
Он активно давал показания, указывая адреса, фамилии, клички своих подельников, а также другие сведения, интересующие оперативных сотрудников.
На следующий день его повезли в суд для определения меры пресечения.
В ответ на его активное сотрудничество, полицейские были согласны на меру пресечения, не связанную с заключением под стражу.
Задержанный энергично, бодро перешагивая по ступеням, зашел в здание суда, где его, до вынесения решения, поместили в клетку, установленную в зале судебных заседаний.
После этого, коротко пообщавшись со своим адвокатом, задержанный тотчас заявил, что его в полиции избивали, били по почкам, что он сейчас испытывает сильнейшие боли в почках, боли настолько сильные, что он сейчас упадет от боли на пол.
В зал суда была тотчас вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая, осмотрев задержанного, сказала, что у него ушиб почек, и он нуждается в срочной госпитализации.
Суд тут же дал добро, и задержанный был доставлен в МБУЗ ЦРБ г. Троицка и Троицкого района.
Маленькая деталь. В хозчасти этой же ЦРБ задержанный и работал.
Из Медицинской карте стационарного больного № 129/73. МБУЗ ЦРБ г. Троицка и Троицкого района:
М. поступил в стационар 13.01.2013 г. в 13.15.
При поступлении жалобы на постоянную тупую боль в поясничной области, мочеиспускание мочой красного цвета.
Объективно: Температура тела 36,7оС. Общее состояние удовлетворительное. Сознание сохранено. Кожа, склеры и слизистые физиологической окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов и одышки нет. ЧДД 22. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 150/100. Пульс 95. На коже передней брюшной стенки выше пупка кровоподтек 3х2,5 см. Живот не вздут, участвует в дыхании ограниченно. Пульсация на брюшной аорте определяется. Печень не увеличена, желчный пузырь и селезенка не пальпируется. Перистальтика выслушивается. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления не нарушены. Нервно-психическое состояние без особенностей. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном объеме, боли и рези при мочеиспускании не отмечает, не учащенное. Со слов больного моча красного цвета. Область почек пальпаторно без особенностей. Кровоподтеков в поясничной области нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого умеренно (+) с обеих сторон.
На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, данных лабораторно-инструментального обследования при поступлении выставлен диагноз: Травматический ушиб почек.
Лечение консервативное спазмолитическое.
P.S. На лице, в области наружного угла газа поверхностная ссадина под серозной корочкой размерами 1,5х0,7 см. Признаков воспаления кожи вокруг ссадины нет. Режим палатный. ЕАКК 100 мл в/в № 3, Этамзилат натрия 12,5% 2 мл в/м № 3, натрий хлорид 0,9% 400 мл, витамин «С» 5% 5 мл.
За время пребывания в стационаре: состояние удовлетворительное, жалобы на периодические ноющие боли в поясничной области, температура тела в пределах нормы, тошноты, рвоты нет. Живот мягкий, перитониальных симптомов нет, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание не нарушено.
Обход зав. отделением (дата и время не указаны). Состояние удовлетворительное. Жалобы на периодические ноющие боли в поясничной области. Температура нормальная. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 72, удовлетворительных качеств. Тошноты, рвоты нет. Живот не вздут, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочеиспускание не нарушено. Диурез достаточный.
Обзорная урография от 14.01.2013 г.: Плохая подготовка. Тени почек четко не дифференцируются, контуры m. psoas четкие, четких теней конкрементов в проекции мочевыводящих путей не выявлено.
Внутривенная урография от 14.01.2013 г.: тени почек обычной формы, размеров и расположения. На 7, 14, 21 мин – симметричное контрастирование ЧСЛ, лоханки не расширены, мочеточники контрастируются цистоидами, не расширены. Контраст в мочевом пузыре на 7 мин, мочевой пузырь без особенностей, нельзя исключить тень конкремента? флеболита. Заключение: выделительная функция почек сохранена.
Проводилась инфузионная, гемостатическая терапия. Консервативными мероприятиями болевой синдром купирован.
УЗИ от 14.01.2013 г.: Правая почка – неполное удвоение, размеры 117х50 мм, контуры ровные, паренхима 14-20 мм, структурна, кровенаполнение ослаблено, рисунок пирамидок не сохранен, ЧЛС дифференцируется, гиперэхогенных включений не определяется. Левая почка – удвоение, размеры 119х62 мм, контуры ровные, нечеткие, паренхима 20 мм, структурна, кровенаполнение ослаблено, почечный рисунок сохранен, КМД резко ослаблен, ЧЛС в норме, гиперэхогенных включений не определяется. Заключение: структурные изменения паренхимы, больше выражены слева, обеих почек, полное удвоение правой почки, левой почки, признаки отека паренхимы.
Общий анализ крови от 13.01.2013 г.: гемоглобин 128 г/л, эритроциты – 3,82х1012 / л, лейкоциты – 12,4 х109 /л.
Анализ крови при выписке: эритроциты – 4,4х1012 / л, гемоглобин 134 г/л, лейкоциты – 7,9 х109 /л, СОЭ 18 мм/ч, АСТ 30, билирубин 24,6 мкмоль/л, креатинин 98 мкмоль/л, белок 69 г/.
Общий анализ мочи от 13.01.2013 г.: мутная, белок – 0,033, лейкоциты – 2-3, эритроциты – в большом количестве.
Общий анализ мочи от 14.01.2013 г.: цвет желтый, белок – 0,3, лейкоциты – единичные, соли – в большом количестве.
Анализ мочи при выписке: соломенно-желтая, прозрачная. В поле зрения единичные лейкоциты.
15.01.2013 г. выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение уролога, терапевта поликлиники. Рекомендовано: растительные диуретики. Цистон по 1 табл. 3 раза в день 6 дней, канефрон-Н по 1 табл. 3 раза в день. СК в отношении оперативников отдела по раскрытию краж автомобильного транспорта Челябинского УВД было возбуждено уголовное дело.
Была назначена судебно-медицинская экспертиза.
Из Акта судебно-медицинского исследования (обследования) № 462Д (дополнительно к Акту № 189), произведенного …. с 12 по 14 февраля 2013 г.:
Заключение:
При обращении за медицинской помощью в травмпункт ГКБ №5 (12.01.2013 г. в 2.00) у М. имел место кровоподтек на лице («Ниже правого глаза на скуловой части»).
При поступлении в стационар ЦРБ г. Троицка (13.01.2013 г. в 13.15) у М. имели место поверхностная ссадина на лице «в области наружного угла глаза» (без указания какого именно).
Данные повреждения образовались от действия тупых твердых предметов и квалифицируются как не причинившие вреда здоровью, так как носят поверхностный характер и не влекут за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты трудоспособности. Объективно установить давность образования вышеуказанных повреждений не представляется возможным.
На момент поступления в стационар ЦРБ г. Троицка (13.01.2013 г.) и при обследовании в ЧОБСМЭ (18.01.2013 г.) имел место кровоподтек на передней брюшной стенке, образовавшийся от воздействия тупого твердого предмета, возможно в срок, указанный в направительном документе (11.01.2013 г.). Это повреждение носит поверхностный характер, не влечет за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты трудоспособности, и поэтому расценивается как не причинившее вред здоровью.
Согласно показаниям М. после задержания его 11.01.2013 г. ему было нанесено около семи ударов в затылочную область, по правой и левой щекам (без указания их количества), не менее двадцати четырех ударов в область грудной клетки и живота и не менее одиннадцати ударов в область спины и ног. Таким образом, образование одного кровоподтека на передней брюшной стенке в надпупковой области при обстоятельствах, указанных М. исключается.
В ЦРБ г. Троицк М. был выставлен диагноз «Ушиб почек», который данными инструментальных методов исследования (в том числе данными ультразвукового исследования) не подтвержден. Имевшая место гематурия, зафиксированная при общем анализе мочи от 13.01.2013 г. может иметь множество причин возникновения (гломерулонефрит, инфекции мочевыводящих путей, почечные камни, различные новообразования мочевыводящих путей и другие заболевания), однако по представленным медицинским документам судить о природе ее возникновения не представляется возможным.
Диагноз «ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга» неврологической симптоматикой не обоснован.
Что касается диагноза «Нейропатия дистальных ветвей лучевого нерва справа ишемического генеза», то в представленных медицинских документах не содержится достаточных сведений, без которых не представляется возможным судить о характере и степени тяжести причиненного вреда здоровью по данному диагнозу. В представленных медицинских документах и при обследовании в ЧОБСМЭ 18.01.2013 г. каких-либо повреждений в области лодыжек у М. не зафиксировано.
Такие выводы экспертизы сотрудников СК не удовлетворили, в результате чего была назначена повторная судебно-медицинская экспертиза, производство которой было поручено сотрудникам ГБУЗ Свердловской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
Из Заключения (экспертиза по материалам дела) № 236 ГБУЗ Свердловской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», проведенной 18.06.2013 г. – 01.08.2013 г.:
Выводы: При обращении в травмпункт ГКБ № 5 г. Челябинска 12.01.2013 г. в 2.00) у М. был выявлен один кровоподтек лица («ниже правого глаза на скуловой части»). Морфологические особенности кровоподтека, описанные в медицинской карте амбулаторного больного («бледно-синий» цвет) соответствуют давности образования этого повреждения до одних суток на момент осмотра, что не исключает возможности его образования 11.01.2013 г. после 7 час.
На момент первичного осмотра в стационаре 13.01.2013 г. в 13.15 у Малова были выявлены следующие повреждения: ушиб почек, один кровоподтек передней брюшной стенки, одна ссадина лица («в области наружного угла глаза»).
Наличие ушиба почек у М. подтверждается характерными клиническими проявлениями, наличием эритроцитов в моче, отека ткани почек по результатам УЗИ.
Каких-либо заболеваний почек (гломерулонефрит, мочекаменная болезнь и др.), которые могли бы обусловить имевшиеся болезненные проявления, по данным представленных медицинских документов у М. не было.
Характер течения травматического процесса соответствует давности образования ушиба почек до трех суток на момент поступления в стационар, что не исключает возможности образования этого повреждения 11.01.2013 г. после 7 часов.
Морфологические особенности кровоподтека на передней брюшной стенке, описанные в Акте судебно-медицинского исследования (обследования) № 189 от 18.01.2013 г. («зеленовато-желтоватый размытый с нечетким контуром») соответствует давности его образования от 3 до 8 суток на момент судебно-медицинского освидетельствования, что не исключает возможности его причинения 11.01.2013 г. после 7 часов.
Определить с достоверностью давность образования ссадины лица по имеющемуся в представленной медицинской карте стационарного больного описанию не представляется возможным, так как не указан уровень корочек ссадины по отношению к окружающим тканям.
Отмеченные в медицинской карте стационарного больного морфологические особенности этой ссадины («под серозной «корочкой», … признаков воспаления кожи вокруг ссадины нет») могут соответствовать давности ее образования от двух до четырех суток на момент осмотра в стационаре, что не исключает возможности причинения данной ссадины 11.01.2013 г. после 7 часов. С 16.01.2013 по 23.01.2013 М. находился на стационарном лечении в МУЗ ГБ №9 с диагнозом «ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Нейропатия дистальных ветвей лучевого нерва справа».
Установленный диагноз «ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга» в представленных медицинских документах объективными клиническими признаками, как на момент поступления в стационар, так и в динамике, не подтвержден. Повреждение, наличие которого не установлено, судебно-медицинской квалификации не подлежит.
Повреждения у М. в виде кровоподтека лица, ссадины лица, кровоподтека передней брюшной стенки, ушиба почек причинены неоднократным воздействием (не менее двух ударов в область лица, как минимум – один удар в область передней брюшной стенки, не менее двух ударов в поясничную область) тупого твердого предмета (предметов) с ограниченной поверхностью соударения. Каких-либо специфических морфологических особенностей, позволяющих идентифицировать конкретный травмирующий предмет (предметы) повреждения не имеют.
Морфологические особенности повреждений не исключают возможности их образования от ударов рукой, ногой, иным предметом, то есть при обстоятельствах, указанных М.
Повреждение в виде ушиба почек не имеет признаков тяжкого вреда здоровью, повлекло за собой временное нарушение функции органов продолжительностью до трех недель и по признаку кратковременного расстройства здоровья квалифицируется как легкий вред, причиненный здоровью человека.
Каждое из повреждений у М. в виде кровоподтека лица, ссадины лица, кровоподтека передней брюшной стенки не имеет признаков тяжкого вреда здоровью, не повлекло за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности и квалифицируется как повреждение, не причинившее вред здоровью человека.
Известно, что причиной нейропатии (в том числе ветвей лучевого нерва) является сдавление в местах их поверхностного расположения. Факторами, в результате воздействия которых возникают нейропатии периферических нервов являются: жесткая фиксация рук в лучезапястных суставах, вынужденное положение рук, эндокринные нарушения, беременность и лактация, прием пероральных контрацептивов. Нарушение чувствительности в зоне иннервации, которое пациентом субъективно ощущается как онемение тканей, является клиническим проявлениями нейропатии.
Локализация нейропатии (концевые ветви правого лучевого нерва), характер ее течения у М., отсутствие у него каких-либо заболеваний и состояний, которые мозги бы явиться причиной нейропатии, не исключают возможности ее развития в результате длительного (с 00 час до 05 час 12.01.2013 г.) сдавления области правого лучезапястного сустава браслетом наручника, то есть при обстоятельствах, указанных М.
Повреждение в виде нейропатии ветвей правого лучевого нерва не имеет признаков тяжкого вреда здоровью, повлекло за собой временную нетрудоспособность продолжительностью свыше трех недель, по признаку длительного расстройства здоровья квалифицируется как средней тяжести вред, причиненный здоровью человека.
По данным представленных медицинских документов каких-либо повреждений и болезненных изменений у М., которые могли бы образоваться в результате воздействия на организм электрического тока, не имелось.В отношении оперативных сотрудников было выдвинуто обвинение, согласно которому, они, являясь сотрудниками органов внутренних дел, действуя группой лиц, находясь в помещении Отдела полиции … по г. Челябинску,… из ложно понятых интересов службы, с целью повысить показатели работы Управления уголовного розыска (УУР), желая принудить подозреваемого М. к признанию своей вины в совершении покушения на хищение автомобиля «БМВ Х-5», написанию по данному факту протокола явки с повинной и даче признательных показаний, о совершении хищения автомобиля, а также получить от него сведения о лицах, причастных к хищению транспортных средств на территории Челябинской области, в период с 11 января 2013 года по 12 января 2013 года, превышая свои служебные полномочия, незаконно применили к подозреваемому М. физическое насилие.
Так как обвинение во многом строилось на данных судебно-медицинской экспертизы, проведенной в Екатеринбурге, то адвокат подсудимых, Колосовский Сергей Вячеславович, обратился за разъяснениями к специалистам кафедры судебной медицины ГБОУ ВПО Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Заключение специалиста было выполнено совместно с профессором Буромским И.В.
Дополнительно к Заключению, по обращению адвоката Колосовского С.В. я также выступил в суде в качестве специалиста в области судебно-медицинской экспертизы.
Суть аргументов специалистов сводилась к следующему:
Относительно диагноза «ушиб обеих почек».
1. Несоответствие клинической картины заболевания диагнозу: боли при ушибе почки появляются непосредственно после действия травмирующего фактора, а не спустя сутки. При ушибе почек пострадавший не смог бы так бодро подниматься по лестнице (есть видеозапись), а жалобы на боли, вынужденное положение и ряд других признаков появились бы значительно раньше, непосредственно после травмы.
2. Отсутствие УЗИ-признаков ушиба почек. Ушиб почек всегда сопровождается различной степени выраженности кровоизлиянием в ткань почек и околопочечную клетчатку, однако ничего этого при проведенных УЗИ исследованиях выявлено не было.
3. Гематурия (кровь в моче) при ушибе почек обнаруживается не однократно, а на протяжении относительно длительного периода времени (неделя и более).
4. Кровь в моче может оказаться в результате кровотечения из разных источников:
— из ткани почек,
— из мочеполовых путей,
— из внешнего источника.
Для определения источника кровотечения при наличии гематурии необходимо проведение ряда дополнительных исследований (двухстаканной пробы, микроскопия эритроцитарного осадка и т.д.).
Однако, в ходе лечения, проведенного М. в МБУЗ ЦРБ г. Троицка и Троицкого района диагностические мероприятия по определению источника появления крови в моче не проводились.
5. Несоответствие оказанного лечения установленному диагнозу: При ушибе почек, согласно существующим стандартам лечения, срок лечения составляет от 3-х недель и более, положен строгий постельный режим, в то время как М. находился в период лечения на общем режиме, выписан через трое суток с улучшением, несоответствие медикаментозного лечения установленному диагнозу.
6. Наличие у М. патологии почек ( Правая почка – неполное удвоение,. … Левая почка – удвоение. Контраст в мочевом пузыре на 7 мин, мочевой пузырь без особенностей, нельзя исключить тень конкремента? флеболита.). которая может дать клиническую симптоматику, схожую с зафиксированной.
7. Вывод в Заключения (экспертиза по материалам дела) № 236 ГБУЗ Свердловской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», о том, что «…Повреждения у М. в виде … ушиба почек причинены неоднократным воздействием (…не менее двух ударов в поясничную область) тупого твердого предмета (предметов) с ограниченной поверхностью соударения..." ничем не аргументирован, не вытекает из результатов проведенного исследования, не подтверждается какими-либо объективными данными.
Относительно диагноза «посттравматическая нейропатия лучевого нерва».
1. Отсутствие каких-либо повреждений на запястьях М.
2. Несоответствие клинической картины, жалоб М. предполагаемому механизму повреждения.Доводы, изложенные в Заключении специалиста, а также высказанные в ходе допроса специалиста в суде были подтверждены специалистами в области нефрологии, также выступавшими в суде.
Суд счел доводы специалистов аргументированными и убедительными.
Учитывая это, а также другие обстоятельства, суд вынес оправдательный приговор в отношении подсудимых.
Всегда ли очевидны и бесспорны записи в медицинских документах, по которым проводится судебно-медицинская экспертиза?
Увы, это далеко не так.
И эксперту это всегда необходимо помнить во время проведения судебно-медицинской экспертизы по медицинским документам.
Некритичный, поверхностный подход к ранее установленному диагнозу, истории развития заболевания, отсутствие анализа проведенных клинических и лабораторных исследований могут привести эксперта к ошибочным выводам, нередко имеющим далеко идущие юридические последствия.
В качестве иллюстрации этого хочу привести случай из практики, когда клинический диагноз «ушиб обеих почек» не нашел подтверждения при детальном рассмотрении медицинской документации.
Обстоятельства дела.
11 января 2013 г, в вечернее время, в г. Челябинске наряд ППС заметил мужчину, который пытался вскрыть отверткой дверь БМВ Х-5.
При задержании мужчина оказал активное сопротивление, из-за чего к нему были применены силовые методы задержания.
Вскоре после этого задержанным занялись оперативные сотрудники отдела по раскрытию краж автомобильного транспорта Челябинского УВД.
Задержанный от всего произошедшего потерял самообладание, был испуган, очень боялся, что попадет в тюрьму, и поэтому пошел на сотрудничество с полицией.
Он активно давал показания, указывая адреса, фамилии, клички своих подельников, а также другие сведения, интересующие оперативных сотрудников.
На следующий день его повезли в суд для определения меры пресечения.
В ответ на его активное сотрудничество, полицейские были согласны на меру пресечения, не связанную с заключением под стражу.
Задержанный энергично, бодро перешагивая по ступеням, зашел в здание суда, где его, до вынесения решения, поместили в клетку, установленную в зале судебных заседаний.
После этого, коротко пообщавшись со своим адвокатом, задержанный тотчас заявил, что его в полиции избивали, били по почкам, что он сейчас испытывает сильнейшие боли в почках, боли настолько сильные, что он сейчас упадет от боли на пол.
В зал суда была тотчас вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая, осмотрев задержанного, сказала, что у него ушиб почек, и он нуждается в срочной госпитализации.
Суд тут же дал добро, и задержанный был доставлен в МБУЗ ЦРБ г. Троицка и Троицкого района.
Маленькая деталь. В хозчасти этой же ЦРБ задержанный и работал.
Из Медицинской карте стационарного больного № 129/73. МБУЗ ЦРБ г. Троицка и Троицкого района:
М. поступил в стационар 13.01.2013 г. в 13.15.
При поступлении жалобы на постоянную тупую боль в поясничной области, мочеиспускание мочой красного цвета.
Объективно: Температура тела 36,7оС. Общее состояние удовлетворительное. Сознание сохранено. Кожа, склеры и слизистые физиологической окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов и одышки нет. ЧДД 22. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 150/100. Пульс 95. На коже передней брюшной стенки выше пупка кровоподтек 3х2,5 см. Живот не вздут, участвует в дыхании ограниченно. Пульсация на брюшной аорте определяется. Печень не увеличена, желчный пузырь и селезенка не пальпируется. Перистальтика выслушивается. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления не нарушены. Нервно-психическое состояние без особенностей. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном объеме, боли и рези при мочеиспускании не отмечает, не учащенное. Со слов больного моча красного цвета. Область почек пальпаторно без особенностей. Кровоподтеков в поясничной области нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого умеренно (+) с обеих сторон.
На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, данных лабораторно-инструментального обследования при поступлении выставлен диагноз: Травматический ушиб почек.
Лечение консервативное спазмолитическое.
P.S. На лице, в области наружного угла газа поверхностная ссадина под серозной корочкой размерами 1,5х0,7 см. Признаков воспаления кожи вокруг ссадины нет. Режим палатный. ЕАКК 100 мл в/в № 3, Этамзилат натрия 12,5% 2 мл в/м № 3, натрий хлорид 0,9% 400 мл, витамин «С» 5% 5 мл.
За время пребывания в стационаре: состояние удовлетворительное, жалобы на периодические ноющие боли в поясничной области, температура тела в пределах нормы, тошноты, рвоты нет. Живот мягкий, перитониальных симптомов нет, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание не нарушено.
Обход зав. отделением (дата и время не указаны). Состояние удовлетворительное. Жалобы на периодические ноющие боли в поясничной области. Температура нормальная. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 72, удовлетворительных качеств. Тошноты, рвоты нет. Живот не вздут, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочеиспускание не нарушено. Диурез достаточный.
Обзорная урография от 14.01.2013 г.: Плохая подготовка. Тени почек четко не дифференцируются, контуры m. psoas четкие, четких теней конкрементов в проекции мочевыводящих путей не выявлено.
Внутривенная урография от 14.01.2013 г.: тени почек обычной формы, размеров и расположения. На 7, 14, 21 мин – симметричное контрастирование ЧСЛ, лоханки не расширены, мочеточники контрастируются цистоидами, не расширены. Контраст в мочевом пузыре на 7 мин, мочевой пузырь без особенностей, нельзя исключить тень конкремента? флеболита. Заключение: выделительная функция почек сохранена.
Проводилась инфузионная, гемостатическая терапия. Консервативными мероприятиями болевой синдром купирован.
УЗИ от 14.01.2013 г.: Правая почка – неполное удвоение, размеры 117х50 мм, контуры ровные, паренхима 14-20 мм, структурна, кровенаполнение ослаблено, рисунок пирамидок не сохранен, ЧЛС дифференцируется, гиперэхогенных включений не определяется. Левая почка – удвоение, размеры 119х62 мм, контуры ровные, нечеткие, паренхима 20 мм, структурна, кровенаполнение ослаблено, почечный рисунок сохранен, КМД резко ослаблен, ЧЛС в норме, гиперэхогенных включений не определяется. Заключение: структурные изменения паренхимы, больше выражены слева, обеих почек, полное удвоение правой почки, левой почки, признаки отека паренхимы.
Общий анализ крови от 13.01.2013 г.: гемоглобин 128 г/л, эритроциты – 3,82х1012 / л, лейкоциты – 12,4 х109 /л.
Анализ крови при выписке: эритроциты – 4,4х1012 / л, гемоглобин 134 г/л, лейкоциты – 7,9 х109 /л, СОЭ 18 мм/ч, АСТ 30, билирубин 24,6 мкмоль/л, креатинин 98 мкмоль/л, белок 69 г/.
Общий анализ мочи от 13.01.2013 г.: мутная, белок – 0,033, лейкоциты – 2-3, эритроциты – в большом количестве.
Общий анализ мочи от 14.01.2013 г.: цвет желтый, белок – 0,3, лейкоциты – единичные, соли – в большом количестве.
Анализ мочи при выписке: соломенно-желтая, прозрачная. В поле зрения единичные лейкоциты.
15.01.2013 г. выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение уролога, терапевта поликлиники. Рекомендовано: растительные диуретики. Цистон по 1 табл. 3 раза в день 6 дней, канефрон-Н по 1 табл. 3 раза в день. СК в отношении оперативников отдела по раскрытию краж автомобильного транспорта Челябинского УВД было возбуждено уголовное дело.
Была назначена судебно-медицинская экспертиза.
Из Акта судебно-медицинского исследования (обследования) № 462Д (дополнительно к Акту № 189), произведенного …. с 12 по 14 февраля 2013 г.:
Заключение:
При обращении за медицинской помощью в травмпункт ГКБ №5 (12.01.2013 г. в 2.00) у М. имел место кровоподтек на лице («Ниже правого глаза на скуловой части»).
При поступлении в стационар ЦРБ г. Троицка (13.01.2013 г. в 13.15) у М. имели место поверхностная ссадина на лице «в области наружного угла глаза» (без указания какого именно).
Данные повреждения образовались от действия тупых твердых предметов и квалифицируются как не причинившие вреда здоровью, так как носят поверхностный характер и не влекут за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты трудоспособности. Объективно установить давность образования вышеуказанных повреждений не представляется возможным.
На момент поступления в стационар ЦРБ г. Троицка (13.01.2013 г.) и при обследовании в ЧОБСМЭ (18.01.2013 г.) имел место кровоподтек на передней брюшной стенке, образовавшийся от воздействия тупого твердого предмета, возможно в срок, указанный в направительном документе (11.01.2013 г.). Это повреждение носит поверхностный характер, не влечет за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты трудоспособности, и поэтому расценивается как не причинившее вред здоровью.
Согласно показаниям М. после задержания его 11.01.2013 г. ему было нанесено около семи ударов в затылочную область, по правой и левой щекам (без указания их количества), не менее двадцати четырех ударов в область грудной клетки и живота и не менее одиннадцати ударов в область спины и ног. Таким образом, образование одного кровоподтека на передней брюшной стенке в надпупковой области при обстоятельствах, указанных М. исключается.
В ЦРБ г. Троицк М. был выставлен диагноз «Ушиб почек», который данными инструментальных методов исследования (в том числе данными ультразвукового исследования) не подтвержден. Имевшая место гематурия, зафиксированная при общем анализе мочи от 13.01.2013 г. может иметь множество причин возникновения (гломерулонефрит, инфекции мочевыводящих путей, почечные камни, различные новообразования мочевыводящих путей и другие заболевания), однако по представленным медицинским документам судить о природе ее возникновения не представляется возможным.
Диагноз «ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга» неврологической симптоматикой не обоснован.
Что касается диагноза «Нейропатия дистальных ветвей лучевого нерва справа ишемического генеза», то в представленных медицинских документах не содержится достаточных сведений, без которых не представляется возможным судить о характере и степени тяжести причиненного вреда здоровью по данному диагнозу. В представленных медицинских документах и при обследовании в ЧОБСМЭ 18.01.2013 г. каких-либо повреждений в области лодыжек у М. не зафиксировано.
Такие выводы экспертизы сотрудников СК не удовлетворили, в результате чего была назначена повторная судебно-медицинская экспертиза, производство которой было поручено сотрудникам ГБУЗ Свердловской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
Из Заключения (экспертиза по материалам дела) № 236 ГБУЗ Свердловской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», проведенной 18.06.2013 г. – 01.08.2013 г.:
Выводы: При обращении в травмпункт ГКБ № 5 г. Челябинска 12.01.2013 г. в 2.00) у М. был выявлен один кровоподтек лица («ниже правого глаза на скуловой части»). Морфологические особенности кровоподтека, описанные в медицинской карте амбулаторного больного («бледно-синий» цвет) соответствуют давности образования этого повреждения до одних суток на момент осмотра, что не исключает возможности его образования 11.01.2013 г. после 7 час.
На момент первичного осмотра в стационаре 13.01.2013 г. в 13.15 у Малова были выявлены следующие повреждения: ушиб почек, один кровоподтек передней брюшной стенки, одна ссадина лица («в области наружного угла глаза»).
Наличие ушиба почек у М. подтверждается характерными клиническими проявлениями, наличием эритроцитов в моче, отека ткани почек по результатам УЗИ.
Каких-либо заболеваний почек (гломерулонефрит, мочекаменная болезнь и др.), которые могли бы обусловить имевшиеся болезненные проявления, по данным представленных медицинских документов у М. не было.
Характер течения травматического процесса соответствует давности образования ушиба почек до трех суток на момент поступления в стационар, что не исключает возможности образования этого повреждения 11.01.2013 г. после 7 часов.
Морфологические особенности кровоподтека на передней брюшной стенке, описанные в Акте судебно-медицинского исследования (обследования) № 189 от 18.01.2013 г. («зеленовато-желтоватый размытый с нечетким контуром») соответствует давности его образования от 3 до 8 суток на момент судебно-медицинского освидетельствования, что не исключает возможности его причинения 11.01.2013 г. после 7 часов.
Определить с достоверностью давность образования ссадины лица по имеющемуся в представленной медицинской карте стационарного больного описанию не представляется возможным, так как не указан уровень корочек ссадины по отношению к окружающим тканям.
Отмеченные в медицинской карте стационарного больного морфологические особенности этой ссадины («под серозной «корочкой», … признаков воспаления кожи вокруг ссадины нет») могут соответствовать давности ее образования от двух до четырех суток на момент осмотра в стационаре, что не исключает возможности причинения данной ссадины 11.01.2013 г. после 7 часов. С 16.01.2013 по 23.01.2013 М. находился на стационарном лечении в МУЗ ГБ №9 с диагнозом «ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Нейропатия дистальных ветвей лучевого нерва справа».
Установленный диагноз «ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга» в представленных медицинских документах объективными клиническими признаками, как на момент поступления в стационар, так и в динамике, не подтвержден. Повреждение, наличие которого не установлено, судебно-медицинской квалификации не подлежит.
Повреждения у М. в виде кровоподтека лица, ссадины лица, кровоподтека передней брюшной стенки, ушиба почек причинены неоднократным воздействием (не менее двух ударов в область лица, как минимум – один удар в область передней брюшной стенки, не менее двух ударов в поясничную область) тупого твердого предмета (предметов) с ограниченной поверхностью соударения. Каких-либо специфических морфологических особенностей, позволяющих идентифицировать конкретный травмирующий предмет (предметы) повреждения не имеют.
Морфологические особенности повреждений не исключают возможности их образования от ударов рукой, ногой, иным предметом, то есть при обстоятельствах, указанных М.
Повреждение в виде ушиба почек не имеет признаков тяжкого вреда здоровью, повлекло за собой временное нарушение функции органов продолжительностью до трех недель и по признаку кратковременного расстройства здоровья квалифицируется как легкий вред, причиненный здоровью человека.
Каждое из повреждений у М. в виде кровоподтека лица, ссадины лица, кровоподтека передней брюшной стенки не имеет признаков тяжкого вреда здоровью, не повлекло за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности и квалифицируется как повреждение, не причинившее вред здоровью человека.
Известно, что причиной нейропатии (в том числе ветвей лучевого нерва) является сдавление в местах их поверхностного расположения. Факторами, в результате воздействия которых возникают нейропатии периферических нервов являются: жесткая фиксация рук в лучезапястных суставах, вынужденное положение рук, эндокринные нарушения, беременность и лактация, прием пероральных контрацептивов. Нарушение чувствительности в зоне иннервации, которое пациентом субъективно ощущается как онемение тканей, является клиническим проявлениями нейропатии.
Локализация нейропатии (концевые ветви правого лучевого нерва), характер ее течения у М., отсутствие у него каких-либо заболеваний и состояний, которые мозги бы явиться причиной нейропатии, не исключают возможности ее развития в результате длительного (с 00 час до 05 час 12.01.2013 г.) сдавления области правого лучезапястного сустава браслетом наручника, то есть при обстоятельствах, указанных М.
Повреждение в виде нейропатии ветвей правого лучевого нерва не имеет признаков тяжкого вреда здоровью, повлекло за собой временную нетрудоспособность продолжительностью свыше трех недель, по признаку длительного расстройства здоровья квалифицируется как средней тяжести вред, причиненный здоровью человека.
По данным представленных медицинских документов каких-либо повреждений и болезненных изменений у М., которые могли бы образоваться в результате воздействия на организм электрического тока, не имелось.В отношении оперативных сотрудников было выдвинуто обвинение, согласно которому, они, являясь сотрудниками органов внутренних дел, действуя группой лиц, находясь в помещении Отдела полиции … по г. Челябинску,… из ложно понятых интересов службы, с целью повысить показатели работы Управления уголовного розыска (УУР), желая принудить подозреваемого М. к признанию своей вины в совершении покушения на хищение автомобиля «БМВ Х-5», написанию по данному факту протокола явки с повинной и даче признательных показаний, о совершении хищения автомобиля, а также получить от него сведения о лицах, причастных к хищению транспортных средств на территории Челябинской области, в период с 11 января 2013 года по 12 января 2013 года, превышая свои служебные полномочия, незаконно применили к подозреваемому М. физическое насилие.
Так как обвинение во многом строилось на данных судебно-медицинской экспертизы, проведенной в Екатеринбурге, то адвокат подсудимых, Колосовский Сергей Вячеславович, обратился за разъяснениями к специалистам кафедры судебной медицины ГБОУ ВПО Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Заключение специалиста было выполнено совместно с профессором Буромским И.В.
Дополнительно к Заключению, по обращению адвоката Колосовского С.В. я также выступил в суде в качестве специалиста в области судебно-медицинской экспертизы.
Суть аргументов специалистов сводилась к следующему:
Относительно диагноза «ушиб обеих почек».
1. Несоответствие клинической картины заболевания диагнозу: боли при ушибе почки появляются непосредственно после действия травмирующего фактора, а не спустя сутки. При ушибе почек пострадавший не смог бы так бодро подниматься по лестнице (есть видеозапись), а жалобы на боли, вынужденное положение и ряд других признаков появились бы значительно раньше, непосредственно после травмы.
2. Отсутствие УЗИ-признаков ушиба почек. Ушиб почек всегда сопровождается различной степени выраженности кровоизлиянием в ткань почек и околопочечную клетчатку, однако ничего этого при проведенных УЗИ исследованиях выявлено не было.
3. Гематурия (кровь в моче) при ушибе почек обнаруживается не однократно, а на протяжении относительно длительного периода времени (неделя и более).
4. Кровь в моче может оказаться в результате кровотечения из разных источников:
— из ткани почек,
— из мочеполовых путей,
— из внешнего источника.
Для определения источника кровотечения при наличии гематурии необходимо проведение ряда дополнительных исследований (двухстаканной пробы, микроскопия эритроцитарного осадка и т.д.).
Однако, в ходе лечения, проведенного М. в МБУЗ ЦРБ г. Троицка и Троицкого района диагностические мероприятия по определению источника появления крови в моче не проводились.
5. Несоответствие оказанного лечения установленному диагнозу: При ушибе почек, согласно существующим стандартам лечения, срок лечения составляет от 3-х недель и более, положен строгий постельный режим, в то время как М. находился в период лечения на общем режиме, выписан через трое суток с улучшением, несоответствие медикаментозного лечения установленному диагнозу.
6. Наличие у М. патологии почек ( Правая почка – неполное удвоение,. … Левая почка – удвоение. Контраст в мочевом пузыре на 7 мин, мочевой пузырь без особенностей, нельзя исключить тень конкремента? флеболита.). которая может дать клиническую симптоматику, схожую с зафиксированной.
7. Вывод в Заключения (экспертиза по материалам дела) № 236 ГБУЗ Свердловской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», о том, что «…Повреждения у М. в виде … ушиба почек причинены неоднократным воздействием (…не менее двух ударов в поясничную область) тупого твердого предмета (предметов) с ограниченной поверхностью соударения..." ничем не аргументирован, не вытекает из результатов проведенного исследования, не подтверждается какими-либо объективными данными.
Относительно диагноза «посттравматическая нейропатия лучевого нерва».
1. Отсутствие каких-либо повреждений на запястьях М.
2. Несоответствие клинической картины, жалоб М. предполагаемому механизму повреждения.Доводы, изложенные в Заключении специалиста, а также высказанные в ходе допроса специалиста в суде были подтверждены специалистами в области нефрологии, также выступавшими в суде.
Суд счел доводы специалистов аргументированными и убедительными.
Учитывая это, а также другие обстоятельства, суд вынес оправдательный приговор в отношении подсудимых.
Рейтинг публикации:
«
Хе :D Через 3 дня выписали… и по лестнице скакал… Ну хорошо, что справедливость восторжествовала и с ребят были сняты обвинения. Не могу прочесть постановление суда… (только для pro) Уважаемый Эдуард Викторович, а этому «энурезнику» (gun) за клевету или ложные показания или как ещё… срок добавили?
Уважаемый Роман Вячеславович!
Праворуб: Судебно-медицинская оценка диагноза «ушиб почек». Случай из практики....
Праворуб: Судебно-медицинская оценка диагноза «ушиб почек». Случай из практики....
Уважаемый Роман Вячеславович,
а клевету или ложные показания или как ещё… срок добавилиОбвиняемый, подозреваемый, подсудимый не обязаны говорить правду и имеют полное право защищаться как заблагорассудится и врать в том числе.
Судьба «почечника» мне, увы, неизвестна
но не думаю, что у него все так хорошо складывается
теперь его и «коллеги» по цеху, по вполне понятным причинам, недолюбливают, и опера не защищают
а постановление дам при встрече почитать 8)
Уважаемый Эдуард Викторович, интересная публикация, спасибо!
Концовка истории порадовала. Поторопились следователи СК дело возбуждать, видно очень хотелось им маленький плюсик заработать, а получился большой минус.
Уважаемый Александр А!
Праворуб: Судебно-медицинская оценка диагноза «ушиб почек». Случай из практики....
Праворуб: Судебно-медицинская оценка диагноза «ушиб почек». Случай из практики....
Уважаемый Эдуард Викторович!
1. Свердловские госэксперты меня огорчили. «Легли» под обвинение.
2. Откуда взялось это?
Наличие ушиба почек у М. подтверждается характерными клиническими проявлениями, наличием эритроцитов в моче, отека ткани почек по результатам УЗИ.
3. Защитник автомобильного воришки, спровоцировав его на агрессивное противостояние, подставил всех. Было что заработать?!
4. Спасибо полицейскому начальству. За 2 года следственно-судебных разборок не поторопилось уволить трёх оперов. Дождалось оправдательного приговора.
В 2009 году с «моими» операми расправились беспощадно:
http://www.nntobsme.ru/uploads/OriginalPubl/operisudia1.pdf
http://www.nntobsme.ru/...iginalPubl/operisudia2.pdf.pdf
5. Поможет ли право на реабилитацию возместить расходы оперов на привлечённых ими двух специалистов по судебно-медицинской экспертизе (Заключение специалистов, командировочные расходы)?
6. Суд по сложившейся практике:
— неправильно назвал специалиста Туманова Э.В., привлечённого стороной защиты, свидетелем защиты (оправдательный приговор, стр. 5);
— даже не упомянул о Заключении специалистов и показаниях специалиста Туманова Э.В, как важнейшем доказательстве защиты, позволившем снять обвинение.
7. Отдаю должное гособвинителям, отказавшимся от обвинения.
Уважаемый Анатолий Кириллович,
Свердловские госэксперты меня огорчили. «Легли» под обвинение.Да, и причем «легли» очень активно
Откуда взялось это?
Наличие ушиба почек у М. подтверждается характерными клиническими проявлениями, наличием эритроцитов в моче, отека ткани почек по результатам УЗИ. Судя по всему, свердловским экспертам такая аргументация показалась более чем убедительной
Защитник автомобильного воришки, спровоцировав его на агрессивное противостояние, подставил всех. Было что заработать?
Было
Отдел по расследованию краж автотранспортных средств на время следствия был практически парализован
Раскрытие автоугонов (до эт ого в Челябинске был один из самых высоких показателей в России) в этот период упало практически в 10 раз
Спасибо полицейскому начальству. За 2 года следственно-судебных разборок не поторопилось уволить трёх оперов. Дождалось оправдательного приговора.
Порядочные люди
Искренне переживали за своих сотрудников
И это было видно
Поможет ли право на реабилитацию возместить расходы оперов на привлечённых ими двух специалистов по судебно-медицинской экспертизе (Заключение специалистов, командировочные расходы)?
Местные опера всем миром сбрасывались
Молодцы
Суд по сложившейся практике:
— неправильно назвал специалиста Туманова Э.В., привлечённого стороной защиты, свидетелем защиты (оправдательный приговор, стр. 5);
— даже не упомянул о Заключении специалистов и показаниях специалиста Туманова Э.В, как важнейшем доказательстве защиты, позволившем снять обвинение.При этом Заключение специалиста было на 82 листа, а мой допрос в суде длился практически целый день
но, по большому счету неважно, что в итоге специалиста назвали свидетелем
Главное, что все это не пропало зря
Уважаемый Эдуард Викторович!
Заключение специалиста было на 82 листа, а мой допрос в суде длился практически целый деньМне всегда обидно, когда «альтернативщик», в одиночку, огромным интеллектуальным трудом, опрокидывает коллектив государственных профессоров (именно такие комиссии комплектуют свердловчане), а суд — в нарушение УПК РФ не оценивает доказательства по делу.
Статья 305. Описательно-мотивировочная часть оправдательного приговора
1. В описательно-мотивировочной части оправдательного приговора излагаются:
...
3) основания оправдания подсудимого и доказательства, их подтверждающие;
4) мотивы, по которым суд отвергает доказательства, представленные стороной обвинения;Суд создаёт впечатление, что разворот произошёл как бы сам собой. В данном случае Заключение свердловчан следовало признать недопустимым доказательством, в адрес бюро вынести частное определение.
Уважаемый Анатолий Кириллович, Вы поймите, суд обосновывает вынесение оправдательного приговора прежде всего, в свою «персональную» защиту.
Тут уж не до установления истинных «виновников» торжества.
Уважаемый Владимир Михайлович,
суд обосновывает вынесение оправдательного приговора прежде всего, в свою «персональную» защиту.
Тут уж не до установления истинных «виновников» торжества.Полностью согласен
Нередко бывает, так, что несмотря на то, что именно Заключение специалиста и выступление специалиста в суде повлияло на мнение суда о мере наказания, в самом постановлении суда отсылки на Заключение специалиста нет
И это тоже понятно
Но самое главное, когда это понимает адвокат
Уважаемый Анатолий Кириллович, насколько мне известны обстоятельства данного дела, оправдательного приговора не было. Уголовное дело прекращено в связи с отказом прокуратуры об обвинения, в связи с этим суд не обязан учитывать доказательства обвинения, а должен только разъяснить право на реабилитацию
Уважаемый Константин Александрович!
Спасибо за существенную поправку. Принимается. Увлёкся.
Уважаемый Эдуард Викторович, спасибо за публикацию, люблю я все эти медицинские дела.8)
В работе медика, как и в работе юриста, не бывает мелочей, ко всему нужно подходить очень ответственно и внимательно. Жаль, что некоторые медики не достаточно ответственно подходят к своей работе: то чего-нибудь не запишут в карту, то наоборот, лишнего напридумают.(bandit)
Уважаемый Эдуард Викторович, прежде всего, спасибо за поучительный материал, как с точки зрения защиты, так и в области медицинских познаний! (Y)
К сожалению, подобное обвинение могло случиться только при совокупности многих, а особенно субъективных факторов: и место работы «потерпевшего», и выбранный им способ «защиты по совету», и попытка следствия «оптичить мероприятие».
Но, благодаря совокупности иных факторов, «сил добра», справедливый приговор был вынесен.
Полагаю, что никаких оснований для его опротестовывания — нет.
P.S. Жизнь интереснее вымысла: силы добра и зла в вечном противостоянии. А мы фильмы смотрим, но там все как на ладони, а в жизни… Именно так! 8)
Уважаемый Эдуард Викторович, Молодец, что сказать (handshake)
Полагаю, что основной камень преткновения-это тупая и безграмотная работа защитника воришки. Клиента подставил и сам выставил себе как дилетант. Уж коль подписался сотрудничать с ментами нужно было всё это сотрудничество грамотно оформить и продавливать ст.64 ук
Уважаемый Сергей Николаевич,
Полагаю, что основной камень преткновения-это тупая и безграмотная работа защитника воришки.Тут с какой точки зрения посмотреть
В зависимости от того, какую конечную цель он преследовал
Есть очень обоснованное мнение, что адвокат угонщика сработал в этом деле на «отлично»
Уважаемый Эдуард Викторович, давайте уж без бритвы Оккама ;)
Уважаемый Эдуард Викторович, СПАСИБО за публикацию!
Как всегда очень полезно.
В очередной раз убеждаюсь в древней истине, что «все надо ставить под сомнение».
Уважаемый Юрий Борисович, Вы правы
По крайней мере, когда в деле есть медицинские документы, проконсультироваться со специалистом всегда имеет смысл
вот еще одна публикация в интернете на эту же тему
дело челябинских оперов — заключение судебно-медицинского эксперта
Уважаемый Эдуард Викторович, как всегда, очень познавательно, а уж актуально-то как… В Избранное.