Судебно-медицинская оценка продолжительности расстройства здоровья (Часть вторая)

Вопросы судебно-медицинской оценки продолжительности расстройства здоровья рассматриваются в пункте 18 Медицинских критериев:

18. Продолжительность нарушения функций органов и (или) систем органов (временной нетрудоспособности) устанавливается в днях исходя из объективных медицинских данных, поскольку длительность лечения может не совпадать с продолжительностью ограничения функций органов и (или) систем органов человека. Проведенное лечение не исключает наличия у живого лица посттравматического ограничения функций органов и (или) систем органов.

Комментарий.

п. 18 Медицинских критериев (без упоминания классифицирующих признаков «расстройство здоровья» и «вред здоровью»), содержит общие указания на порядок определения продолжительности нарушения функций органов и (или) систем органов (временной нетрудоспособности), устанавливая ее в днях, исходя из объективных медицинских данных.

Так как нижний предел длительности временной нетрудоспособности п. 18 Медицинских критериев не лимитирует, то тем самым допускается, что минимальная длительность расстройства здоровья может быть равна одним суткам.

п. 18 Медицинских критериев не содержит указаний:

• должна ли продолжительность временной нетрудоспособности быть вызвана исключительно причиненным вредом здоровью, т.е. быть его последствием
• с какого времени исчисляется продолжительность временной нетрудоспособности – с момента причинения вреда здоровью или с момента обращения за медицинской помощью?

Следует отметить, что экспертиза временной нетрудоспособности не входит в компетенцию врача-судебно-медицинский эксперта, так как согласно законодательству, она может проводиться только лечащим врачом (сроком до пятнадцати календарных дней включительно), фельдшером либо зубным врачом (сроком до десяти календарных дней включительно), и врачебной комиссией (на больший срок).

[Ст. 59. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 01.04.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 12.04.2020)].

Врач судебно-медицинский эксперт на основании установленного срока временной нетрудоспособности определяет исключительно медицинские характеристики длительности расстройства здоровья (длительного либо кратковременного).

Использование в Медицинских критериях определения «временная нетрудоспособность» на практике приводит к тому, что ее продолжительность нередко отождествляется со сроком, на который выдан листок нетрудоспособности, что нельзя признать правильным, так как, с одной стороны, листок нетрудоспособности  не выдается некоторым категориям граждан (находящимся под стражей или административным арестом, детям дошкольного возраста, школьникам, учащимся образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждений послевузовского профессионального образования), а с другой стороны, продолжительность листка нетрудоспособности не всегда соответствует реальному сроку расстройства здоровья.

Так, например, если гражданин, обратился за медицинской помощью после окончания рабочего времени (смены), то, по его желанию, дата освобождения от работы в листке нетрудоспособности может быть указана со следующего календарного дня; листок нетрудоспособности может быть закрыт до окончания сроков лечения по требованию гражданина либо при нарушении режима лечения.

При экспертизе длительности расстройства здоровья необходимо также учитывать, что продолжительность лечения может превышать продолжительность срока, на который выдан листок нетрудоспособности, так как гражданин может продолжать получать лечение в амбулаторном режиме и после выхода на работу и т.д.

Использование определения «временная нетрудоспособность» в контексте судебно-медицинской экспертизы длительности расстройства здоровья нельзя признать адекватным также по следующим основаниям:

• Термин «временная нетрудоспособность» не может использоваться по отношению к пенсионерам, инвалидам, детям дошкольного возраста, учащимся начальной и средней школы.
• Понятие «расстройство здоровья», в отличие от «временной нетрудоспособности» является более широким и может быть применимо к гражданам всех возрастных и социальных групп.
• Расстройство здоровья не во всех случаях сопряжено с наступлением временной нетрудоспособностью. Так, например, при переломе носа, травме пальца, и других подобных случаях, пострадавший (в зависимости от профессии и по другим, различным обстоятельствам) может продолжать выполнять свою работу и не оформлять листок нетрудоспособности.

Продолжительность расстройства здоровья следует устанавливать исходя из объективных медицинских данных, зафиксированных в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, санаторно-курортной карты, медицинской справки (врачебное профессионально-консультативное заключение) и других утвержденных медицинских документах, решениях врачебных комиссий и медико-социальных экспертиз, учитывая данные проведенных лабораторных и клинико-инструментальных исследований.

Продолжительность лечения может быть обусловлена не только объективными факторами (выраженности нарушения функций органов и (или) систем органов), но и субъективными причинами (клиническим наблюдением при неясном диагнозе, ошибками диагностики и (или) тактики лечения, ненадлежащей организацией лечебного процесса и т.д.) что может приводить как к необоснованному удлинению, так и сокращению сроков лечения.

В подобных случаях следует для квалифицированного суждения об обоснованности сроков лечения и, как следствие, продолжительности расстройства здоровья к производству судебно-медицинских экспертиз следует привлекать врачей-специалистов соответствующего клинического профиля и, при необходимости, проводить дополнительные клинические исследования.

Так как сроки лечения и, соответственно, временной нетрудоспособности во многом зависят от качества оказания медицинской помощи, то при проведении судебно-медицинских экспертиз в подобных случаях необходимо также использовать данные клинических рекомендаций и стандартов лечения и «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)».

[Утв. Фондом социального страхования Российской Федерации от 21.08.2000 г. N 02-08/10-1977П и Министерством здравоохранения Российской Федерации от 21.08.2000 г. N 2510/9362-34].

Пример.

Пострадавший был госпитализирован в неврологическое отделение с диагнозом «Сотрясение головного мозга», где и находился на стационарном лечении в течении 25 дней.

Согласно клиническим рекомендациям, сроки регресса патологической симптоматики у подавляющего большинства пострадавших с сотрясением головного мозга не превышают 7 дней, а сроки временной нетрудоспособности обычно не превышают двух недель.

Проведенный комиссией экспертов анализ объективных данных, указанных в медицинской карте стационарного больного, показал, что полной регресс патологической неврологической симптоматики, непосредственно вызванной сотрясением головного мозга, был отмечен на 5 сутки лечения, а дельнейшее пребывание пострадавшего в стационаре не было связано с сотрясением головного мозга.

Продолжительность лечения сотрясения головного мозга в данном случае была признана необоснованной объективными клиническими данными. Вред, причиненный здоровью пострадавшего в результате сотрясения головного мозга, согласно п. 8.1 Медицинских критериев был расценен как легкий, (продолжительность расстройства здоровья менее 21 дня).

Согласно п. 18 Медицинских критериев необходимо также учитывать, что проведенное лечение не исключает наличия у потерпевшего посттравматического ограничения функций органов и (или) систем органов.

Пример:

У пострадавшего была диагностирована резанная рана лица, хирургическое лечение которой продолжалось в общей сложности 8 дней (листок нетрудоспособности на тот же срок). Однако, в результате ранения у пострадавшего сформировалось посттравматическое поражение лицевого нерва, лечение которого после выписки из стационара продолжалось в течение 19 дней в амбулаторных условиях (листок нетрудоспособности не выдавался).

Несмотря на отсутствие у пострадавшего листка нетрудоспособности на период амбулаторного лечения посттравматического поражения лицевого нерва, этот срок также должен учитываться при определении продолжительности нарушения функций органов и (или) систем органов.

В данном примере общая продолжительность стационарного и амбулаторного лечения (временной нетрудоспособности) будет более 21 дня, что соответствует медицинской характеристике длительного расстройства здоровья (вред здоровью средней тяжести).