Найти юриста / адвоката / эксперта
Решил затронуть одну из сложных и, вместе с тем, злободневных тем: о врачебных ошибках и дефектах медицинской помощи.
Сложная потому, что не каждый юрист обладает необходимым багажом медицинских знаний при столкновении с так называемыми «врачебными делами». Адвокат же при исполнении своего профессионального долга, становясь сопричастным к одной из сторон по этой категории дел, на мой взгляд, обязан приложить немало усилий, чтобы разобраться в некоторых медицинских тонкостях.
О злободневности данной темы много говорить не приходится. Каждый второй россиянин когда-либо в своей жизни сталкивался с врачебными ошибками. Таковы результаты недавнего опроса, проведенного специалистами Фонда «Общественное мнение»[1]. И хотя в России официальной статистики врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи нет, однако по информации Лиги защиты пациентов, из-за врачебных ошибок или дефектов медицинской помощи в стране гибнут до 50-ти тысяч человек в год, несколько десятков тысяч остаются инвалидами[2].
Более того, на первом национальном конгрессе терапевтов говорилось о том, что неправильным в России является каждый третий диагноз, о чем сообщил президент Национальной ассоциации защиты прав пациентов Дмитрий Фустов.
Поскольку в рамках данной статьи невозможно осветить тему полностью, в первую очередь попробуем разобраться с терминами и понятиями.
Что же такое «врачебная ошибка» и «дефект медицинской помощи»? Равнозначны ли эти понятия и какова ответственность за то или другое?
Следует отметить, что проблема врачебной ошибки недостаточно разработана в юридической литературе. Спорность отдельных положений в теории и практике порождает трудности при квалификации деяний медицинских работников. Существуют различные диаметрально противоположные вариации толкования термина «врачебная ошибка». Ю. Сергеев и С. Ерофеев указывают, что в литературе содержится не менее 65 промежуточных определений, понятий и признаков врачебных ошибок[3].
На сегодняшний день в нормативно-правовых актах отсутствует понятие врачебной ошибки, что дает основания некоторым авторам считать ее неправовой категорией. Н.А. Маргацкая правильно указывает, что «в законе нет понятия «врачебной ошибки», и хотя в литературе оно употребляется широко, единства в его определении не существует»[4].
Полагаю, что отсутствие официальной юридической квалификации «врачебной ошибки» является очевидным пробелом в правовом регулировании соответствующих отношений. Термин «врачебная ошибка» позволяет весьма вольно трактовать его профессионалам[5], что ухудшает шансы потерпевшего в противостоянии с причинителем вреда или иным обязанным лицом. Ряд ученых-юристов предлагает дать определение понятию «врачебная ошибка» и закрепить это понятие в законе. А пока нет единообразного толкования, должного теоретического обеспечения ни с правовых, ни с судебно-медицинских позиций, оно не должно использоваться в правовой и экспертной практике.
Такое положение дел, на мой взгляд, не может быть оптимальным, поэтому есть необходимость дать юридически обоснованное определение врачебной ошибки. Многочисленные определения, данные как врачами, так и юристами, в той или иной степени базируются на точке зрения профессора И.В. Давыдовского, считавшего врачебные ошибки «досадным браком во врачебной деятельности»[6], при котором первопричиной является добросовестное заблуждение врача. Более подробно в Большой Медицинской Энциклопедии И.В. Давыдовский так определил понятие «врачебная ошибка»: «Это ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющаяся следствием добросовестного заблуждения и не содержащая состава преступления или признаков проступка».
В отличие от врачебного проступка и от врачебного преступления врачебная ошибка «…не может быть заранее предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, следствием невежества или злоумышленного действия. Поэтому за врачебные ошибки, вне зависимости от их последствий, врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке».
Между тем, для нас с вами, уважаемый коллега, да и для юридической науки в целом, изучение проблемы «врачебной ошибки» имеет значение с точки зрения правовой ответственности медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов. У юристов вопрос о врачебной ошибке возникает тогда, когда здоровье и жизнь пациента могут быть сохранены, но не сохраняются.
Тогда предстоит ответить на вопрос: почему? Именно ответ на этот вопрос породит или отвергнет возможное наступление не только гражданско-правовой, но и уголовной ответственности.
В толковых словарях русского языка под ошибкой понимается неправильность в действиях, мыслях[7]; погрешность, промах, огрех, обмолвка, неумышленный проступок, невольное искажение чего-либо[8]. Представляется наиболее правильной позиция А.Л. Маковского, который, ссылаясь на грамматическое толкование слова «ошибка», указывает, что поскольку «под ошибкой понимается неправильность в действиях, поступках, высказываниях, мыслях, погрешность…», то «при определенных условиях, …ошибка врача должна квалифицироваться как противоправное деяние…, в других случаях является дисциплинарным проступком», и, «наконец, в подавляющем большинстве случаев врачебные ошибки не являются следствием виновного поведения совершивших их лиц».
Ф.Ю. Бердичевский дополнил, что «…ошибкой в этом смысле можно считать и несчастный случай, так как правильно примененные правила медицины в данном конкретном случае сами оказываются… объективно неправильными, ошибочными».
Следовательно, в одних случаях речь может идти о профессиональных ошибках, неизбежных в любом деле, когда неблагоприятные последствия для пациента возникают при отсутствии вины медицинского работника.
Кстати, в соответствии с п. 7 ст. 63 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. медицинские работники имеют право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. В других случаях речь может идти о противоправных виновных деяниях медицинских работников, следствием чего явилось причинение вреда пациенту.
В этом случае врачебная ошибка является деликтом, что неизбежно должно влечь юридическую ответственность причинителя вреда (дисциплинарную, гражданско-правовую, уголовную, административную).
Но профессиональные ошибки в медицине могут допускать не только врачи. Субъектом ошибки могут быть медицинские сестры, фельдшера, лаборанты и т.д. В таком случае речь должна идти о медицинской ошибке, что не влияет на юридическую составляющую отрицательных последствий деятельности медицинских работников. Таким образом, врачебная (медицинская) ошибка тождественна понятию профессиональная ошибка.
Существуют объективные и субъективные причины врачебных ошибок, при этом объективные причины обусловлены внешними факторами, а субъективные – внутренними. С учетом объективных причин к врачебным ошибкам, не влекущим юридическую ответственность, следует относить невиновные действия лечебных учреждений (их сотрудников), не нарушающие правила, установленные нормативными правовыми актами, но повлекшие повреждения здоровья или смерть (например, вследствие атипичного развития болезни, аномальных анатомических особенностей пациента, неожиданной аллергической реакции организма, недостаточной обеспеченности медицинских учреждений специалистами, оборудованием, препаратами и т.п.), которые не могли предвидеть медицинские работники.
Кроме того, к объективным причинам врачебной ошибки можно отнести отсутствие надлежащих условий оказания медицинской помощи, несовершенство существующих способов лечения заболеваний, тяжесть состояния больного и др.
Субъективные причины, влекущие врачебную ошибку и, как следствие, вред здоровью пациента или его смерть, позволяют говорить о виновности лечебных учреждений (их сотрудников). К таким субъективным причинам, как мне кажется, логично отнести недостаточную квалификацию медицинского работника, неполное обследование больного, неверную интерпретацию лабораторных и инструментальных исследований, недоучет или переоценку результатов консультаций других специалистов и др.
Неслучайно в названии данной статьи термин «врачебные ошибки» отделен от термина «дефекты медицинской помощи» разделительным союзом «и». Множеством ученых предложена классификация, по которой врачебные ошибки являются составляющей дефектов медицинской помощи, в результате чего происходит смешение этих понятий. Позволю себе с этим не согласиться, считая эти понятия неоднородными. Для понимания различия этих терминов обратимся к грамматическому толкованию слова «дефект»: изъян, недостаток, недочет[9].
Налицо характерологические признаки качества и количества. Соответственно, под дефектом медицинской помощи подразумевается неоказание или некачественное оказание медицинской помощи: нарушения процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента или наступлению смерти. Вот почему многие отождествляют понятие «дефект медицинской помощи» понятию «ненадлежащее оказание медицинской помощи».
Приведу пример № 1.
Врач, при наличии субъективных причин (неправильная оценка клинических данных), установил неправильный диагноз и назначил соответствующее этому диагнозу лечение. Состояние больного ухудшилось, наступила смерть. В данном случае – врачебная ошибка. При этом «добросовестное заблуждение» врача, связанное с субъективными причинами, является виновным деянием врача[10].
Пример № 2. Ввиду отсутствия в районной больнице необходимого диагностического оборудования и кратковременного пребывания больного в стационаре, врач установил неправильный диагноз и назначил соответствующее этому диагнозу лечение. Состояние больного ухудшилось, наступила смерть. В данном случае также имеет место врачебная ошибка, однако связанная с объективными причинами, а поэтому о юридической ответственности врача не может быть и речи.
Пример № 3.
Врач установил правильный основной диагноз – инфаркт миокарда, назначил правильное лечение. Однако из-за неполного обследования (недостаточно собран анамнез жизни, не проведено исследование крови на содержание глюкозы и т.д.), врач не выявил сопутствующее заболевание – сахарный диабет. При этом врач не смог учесть и предусмотреть особенности течения инфаркта миокарда у больного сахарным диабетом, что повлекло неблагоприятное течение заболевания, а в итоге больной стал инвалидом.
В данном случае – нарушение процесса диагностики, повлекшее к некачественному оказанию медицинской помощи, т.е. дефект медицинской помощи. Соответственно, должна наступать юридическая ответственность врача (медицинского учреждения) за дефект медицинской помощи, повлекший причинение вреда здоровью пациента.
Таким образом, юридически значимым является такое ненадлежащее проведение диагностики, лечения, реабилитации больного, организации медицинской помощи, которое привело к негативным последствиям в форме вреда. Такие негативные последствия могут быть результатом как виновных действий (бездействия) медицинских работников, так и невиновных.
В уголовном праве вина определяется как внутреннее отношение лица к правонарушению, которое совершено им сознательно либо при должной степени внимания и осмотрительности могло быть предотвращено.
В гражданском праве вина – это непринятие правонарушителем всех возможных мер к предотвращению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей в силу закона или договора (Е.А. Суханов, 2003).
Следовательно, действия (бездействие) медицинских работников, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью пациента, заслуживают внимания юристов при наличии вины причинителя вреда или иного обязанного лица. Вина является основным квалифицирующим признаком в данных правоотношениях, а её наличие влечет наступление той или иной ответственности (гражданско-правовой или уголовной).
Здесь я не имею ввиду наступление гражданской ответственности при отсутствии вины медицинского работника когда, например, вред причинен новыми лекарственными средствами или медицинскими технологиями при проведении медицинских экспериментов. В этом случае ответственность наступает за вред, причиненный источниками повышенной опасности в соответствии со ст. 1079 ГК РФ.
Или, например, если вред причинен вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара или медицинской услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о ней, тогда также ответственность наступает вне зависимости от наличия вины в соответствии со ст. 1095 ГК РФ.
Обобщая изложенное, можно сказать, что какие бы новые понятия ни вводили медики и юристы и как бы ни использовали старые, юридическая квалификация врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи основывается на двух понятиях – «вред» и «вина».
Адвокату, участвующему во «врачебных делах» по возмещению вреда, необходимо учитывать общие условия деликтной ответственности: поведение медицинского работника не соответствует правилам медицинской науки и практики (противоправность поведения причинителя вреда), наступление прямого или скрытого вреда здоровью или смерти пациента, наличие причинной связи между поведением медработника и наступившими последствиями у пациента, а также наличие вины медицинского работника, причинившего вред.
Субъектом гражданско-правовой ответственности (ответчиком) в спорных случаях, как правило, является медицинское учреждение-работодатель, отвечая за вред, причиненный его работником при исполнении трудовых, служебных, должностных обязанностей.
Медицинские работники ответчика (медицинского учреждения) привлекаются к участию в гражданском процессе, как правило, в качестве третьих лиц, либо в качестве свидетелей. Кроме того, не следует забывать и о страховой медицинской организации, которая в силу закона[11] несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении.
О.Ю. Дмитриев, зав. АК «Дмитриев и партнеры».
[1] www.newsru.com
[2] www.allinsurance.ru/AllDocs
[3] Сергеев Ю., Ерофеев С. Ятрогения: актуальная проблема медицины и права // Медиц. газета. 1998. 27 февраля.
[4] Маргацкая Н.А. Гражданско-правовые проблемы донорства и трансплантации: Автореф. дис.… канд. юрид. наук. М., 1984. С. 22.
[5] Мохов А.А., Мохова И.Н. Еще раз к вопросу о врачебной ошибке как медицинском и социально-правовом феномене // Юрист. 2004. N 2. С. 48 — 58.
[6] Давыдовский И.В. Врачебные ошибки // Советская медицина. 1941. N 3. С. 9.
[7] Ожегов С.И., Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка. М., 2000. С. 487.
[8] Даль В.И. Толковый словарь живого великорусского языка. Т. 2. М., 1981. С. 633.
[9] Ожегов С.И., Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка. М., 2000. С. 163.
[10] Рыков В.А. Врачебная ошибка: Медицинские и правовые аспекты // Научные труды II Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. Ю.Д. Сергеева. М., 2005. С. 472 — 480.
[11] Закон РФ от 28.06.1991 г. № 1499-1 (ред. от 29.12.2006) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», ст. ст. 15, 27.
Сложная потому, что не каждый юрист обладает необходимым багажом медицинских знаний при столкновении с так называемыми «врачебными делами». Адвокат же при исполнении своего профессионального долга, становясь сопричастным к одной из сторон по этой категории дел, на мой взгляд, обязан приложить немало усилий, чтобы разобраться в некоторых медицинских тонкостях.
О злободневности данной темы много говорить не приходится. Каждый второй россиянин когда-либо в своей жизни сталкивался с врачебными ошибками. Таковы результаты недавнего опроса, проведенного специалистами Фонда «Общественное мнение»[1]. И хотя в России официальной статистики врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи нет, однако по информации Лиги защиты пациентов, из-за врачебных ошибок или дефектов медицинской помощи в стране гибнут до 50-ти тысяч человек в год, несколько десятков тысяч остаются инвалидами[2].
Более того, на первом национальном конгрессе терапевтов говорилось о том, что неправильным в России является каждый третий диагноз, о чем сообщил президент Национальной ассоциации защиты прав пациентов Дмитрий Фустов.
Поскольку в рамках данной статьи невозможно осветить тему полностью, в первую очередь попробуем разобраться с терминами и понятиями.
Что же такое «врачебная ошибка» и «дефект медицинской помощи»? Равнозначны ли эти понятия и какова ответственность за то или другое?
Следует отметить, что проблема врачебной ошибки недостаточно разработана в юридической литературе. Спорность отдельных положений в теории и практике порождает трудности при квалификации деяний медицинских работников. Существуют различные диаметрально противоположные вариации толкования термина «врачебная ошибка». Ю. Сергеев и С. Ерофеев указывают, что в литературе содержится не менее 65 промежуточных определений, понятий и признаков врачебных ошибок[3].
На сегодняшний день в нормативно-правовых актах отсутствует понятие врачебной ошибки, что дает основания некоторым авторам считать ее неправовой категорией. Н.А. Маргацкая правильно указывает, что «в законе нет понятия «врачебной ошибки», и хотя в литературе оно употребляется широко, единства в его определении не существует»[4].
Полагаю, что отсутствие официальной юридической квалификации «врачебной ошибки» является очевидным пробелом в правовом регулировании соответствующих отношений. Термин «врачебная ошибка» позволяет весьма вольно трактовать его профессионалам[5], что ухудшает шансы потерпевшего в противостоянии с причинителем вреда или иным обязанным лицом. Ряд ученых-юристов предлагает дать определение понятию «врачебная ошибка» и закрепить это понятие в законе. А пока нет единообразного толкования, должного теоретического обеспечения ни с правовых, ни с судебно-медицинских позиций, оно не должно использоваться в правовой и экспертной практике.
Такое положение дел, на мой взгляд, не может быть оптимальным, поэтому есть необходимость дать юридически обоснованное определение врачебной ошибки. Многочисленные определения, данные как врачами, так и юристами, в той или иной степени базируются на точке зрения профессора И.В. Давыдовского, считавшего врачебные ошибки «досадным браком во врачебной деятельности»[6], при котором первопричиной является добросовестное заблуждение врача. Более подробно в Большой Медицинской Энциклопедии И.В. Давыдовский так определил понятие «врачебная ошибка»: «Это ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющаяся следствием добросовестного заблуждения и не содержащая состава преступления или признаков проступка».
В отличие от врачебного проступка и от врачебного преступления врачебная ошибка «…не может быть заранее предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, следствием невежества или злоумышленного действия. Поэтому за врачебные ошибки, вне зависимости от их последствий, врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке».
Между тем, для нас с вами, уважаемый коллега, да и для юридической науки в целом, изучение проблемы «врачебной ошибки» имеет значение с точки зрения правовой ответственности медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов. У юристов вопрос о врачебной ошибке возникает тогда, когда здоровье и жизнь пациента могут быть сохранены, но не сохраняются.
Тогда предстоит ответить на вопрос: почему? Именно ответ на этот вопрос породит или отвергнет возможное наступление не только гражданско-правовой, но и уголовной ответственности.
В толковых словарях русского языка под ошибкой понимается неправильность в действиях, мыслях[7]; погрешность, промах, огрех, обмолвка, неумышленный проступок, невольное искажение чего-либо[8]. Представляется наиболее правильной позиция А.Л. Маковского, который, ссылаясь на грамматическое толкование слова «ошибка», указывает, что поскольку «под ошибкой понимается неправильность в действиях, поступках, высказываниях, мыслях, погрешность…», то «при определенных условиях, …ошибка врача должна квалифицироваться как противоправное деяние…, в других случаях является дисциплинарным проступком», и, «наконец, в подавляющем большинстве случаев врачебные ошибки не являются следствием виновного поведения совершивших их лиц».
Ф.Ю. Бердичевский дополнил, что «…ошибкой в этом смысле можно считать и несчастный случай, так как правильно примененные правила медицины в данном конкретном случае сами оказываются… объективно неправильными, ошибочными».
Следовательно, в одних случаях речь может идти о профессиональных ошибках, неизбежных в любом деле, когда неблагоприятные последствия для пациента возникают при отсутствии вины медицинского работника.
Кстати, в соответствии с п. 7 ст. 63 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. медицинские работники имеют право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. В других случаях речь может идти о противоправных виновных деяниях медицинских работников, следствием чего явилось причинение вреда пациенту.
В этом случае врачебная ошибка является деликтом, что неизбежно должно влечь юридическую ответственность причинителя вреда (дисциплинарную, гражданско-правовую, уголовную, административную).
Но профессиональные ошибки в медицине могут допускать не только врачи. Субъектом ошибки могут быть медицинские сестры, фельдшера, лаборанты и т.д. В таком случае речь должна идти о медицинской ошибке, что не влияет на юридическую составляющую отрицательных последствий деятельности медицинских работников. Таким образом, врачебная (медицинская) ошибка тождественна понятию профессиональная ошибка.
Существуют объективные и субъективные причины врачебных ошибок, при этом объективные причины обусловлены внешними факторами, а субъективные – внутренними. С учетом объективных причин к врачебным ошибкам, не влекущим юридическую ответственность, следует относить невиновные действия лечебных учреждений (их сотрудников), не нарушающие правила, установленные нормативными правовыми актами, но повлекшие повреждения здоровья или смерть (например, вследствие атипичного развития болезни, аномальных анатомических особенностей пациента, неожиданной аллергической реакции организма, недостаточной обеспеченности медицинских учреждений специалистами, оборудованием, препаратами и т.п.), которые не могли предвидеть медицинские работники.
Кроме того, к объективным причинам врачебной ошибки можно отнести отсутствие надлежащих условий оказания медицинской помощи, несовершенство существующих способов лечения заболеваний, тяжесть состояния больного и др.
Субъективные причины, влекущие врачебную ошибку и, как следствие, вред здоровью пациента или его смерть, позволяют говорить о виновности лечебных учреждений (их сотрудников). К таким субъективным причинам, как мне кажется, логично отнести недостаточную квалификацию медицинского работника, неполное обследование больного, неверную интерпретацию лабораторных и инструментальных исследований, недоучет или переоценку результатов консультаций других специалистов и др.
Неслучайно в названии данной статьи термин «врачебные ошибки» отделен от термина «дефекты медицинской помощи» разделительным союзом «и». Множеством ученых предложена классификация, по которой врачебные ошибки являются составляющей дефектов медицинской помощи, в результате чего происходит смешение этих понятий. Позволю себе с этим не согласиться, считая эти понятия неоднородными. Для понимания различия этих терминов обратимся к грамматическому толкованию слова «дефект»: изъян, недостаток, недочет[9].
Налицо характерологические признаки качества и количества. Соответственно, под дефектом медицинской помощи подразумевается неоказание или некачественное оказание медицинской помощи: нарушения процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента или наступлению смерти. Вот почему многие отождествляют понятие «дефект медицинской помощи» понятию «ненадлежащее оказание медицинской помощи».
Приведу пример № 1.
Врач, при наличии субъективных причин (неправильная оценка клинических данных), установил неправильный диагноз и назначил соответствующее этому диагнозу лечение. Состояние больного ухудшилось, наступила смерть. В данном случае – врачебная ошибка. При этом «добросовестное заблуждение» врача, связанное с субъективными причинами, является виновным деянием врача[10].
Пример № 2. Ввиду отсутствия в районной больнице необходимого диагностического оборудования и кратковременного пребывания больного в стационаре, врач установил неправильный диагноз и назначил соответствующее этому диагнозу лечение. Состояние больного ухудшилось, наступила смерть. В данном случае также имеет место врачебная ошибка, однако связанная с объективными причинами, а поэтому о юридической ответственности врача не может быть и речи.
Пример № 3.
Врач установил правильный основной диагноз – инфаркт миокарда, назначил правильное лечение. Однако из-за неполного обследования (недостаточно собран анамнез жизни, не проведено исследование крови на содержание глюкозы и т.д.), врач не выявил сопутствующее заболевание – сахарный диабет. При этом врач не смог учесть и предусмотреть особенности течения инфаркта миокарда у больного сахарным диабетом, что повлекло неблагоприятное течение заболевания, а в итоге больной стал инвалидом.
В данном случае – нарушение процесса диагностики, повлекшее к некачественному оказанию медицинской помощи, т.е. дефект медицинской помощи. Соответственно, должна наступать юридическая ответственность врача (медицинского учреждения) за дефект медицинской помощи, повлекший причинение вреда здоровью пациента.
Таким образом, юридически значимым является такое ненадлежащее проведение диагностики, лечения, реабилитации больного, организации медицинской помощи, которое привело к негативным последствиям в форме вреда. Такие негативные последствия могут быть результатом как виновных действий (бездействия) медицинских работников, так и невиновных.
В уголовном праве вина определяется как внутреннее отношение лица к правонарушению, которое совершено им сознательно либо при должной степени внимания и осмотрительности могло быть предотвращено.
В гражданском праве вина – это непринятие правонарушителем всех возможных мер к предотвращению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей в силу закона или договора (Е.А. Суханов, 2003).
Следовательно, действия (бездействие) медицинских работников, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью пациента, заслуживают внимания юристов при наличии вины причинителя вреда или иного обязанного лица. Вина является основным квалифицирующим признаком в данных правоотношениях, а её наличие влечет наступление той или иной ответственности (гражданско-правовой или уголовной).
Здесь я не имею ввиду наступление гражданской ответственности при отсутствии вины медицинского работника когда, например, вред причинен новыми лекарственными средствами или медицинскими технологиями при проведении медицинских экспериментов. В этом случае ответственность наступает за вред, причиненный источниками повышенной опасности в соответствии со ст. 1079 ГК РФ.
Или, например, если вред причинен вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара или медицинской услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о ней, тогда также ответственность наступает вне зависимости от наличия вины в соответствии со ст. 1095 ГК РФ.
Обобщая изложенное, можно сказать, что какие бы новые понятия ни вводили медики и юристы и как бы ни использовали старые, юридическая квалификация врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи основывается на двух понятиях – «вред» и «вина».
Адвокату, участвующему во «врачебных делах» по возмещению вреда, необходимо учитывать общие условия деликтной ответственности: поведение медицинского работника не соответствует правилам медицинской науки и практики (противоправность поведения причинителя вреда), наступление прямого или скрытого вреда здоровью или смерти пациента, наличие причинной связи между поведением медработника и наступившими последствиями у пациента, а также наличие вины медицинского работника, причинившего вред.
Субъектом гражданско-правовой ответственности (ответчиком) в спорных случаях, как правило, является медицинское учреждение-работодатель, отвечая за вред, причиненный его работником при исполнении трудовых, служебных, должностных обязанностей.
Медицинские работники ответчика (медицинского учреждения) привлекаются к участию в гражданском процессе, как правило, в качестве третьих лиц, либо в качестве свидетелей. Кроме того, не следует забывать и о страховой медицинской организации, которая в силу закона[11] несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении.
О.Ю. Дмитриев, зав. АК «Дмитриев и партнеры».
[1] www.newsru.com
[2] www.allinsurance.ru/AllDocs
[3] Сергеев Ю., Ерофеев С. Ятрогения: актуальная проблема медицины и права // Медиц. газета. 1998. 27 февраля.
[4] Маргацкая Н.А. Гражданско-правовые проблемы донорства и трансплантации: Автореф. дис.… канд. юрид. наук. М., 1984. С. 22.
[5] Мохов А.А., Мохова И.Н. Еще раз к вопросу о врачебной ошибке как медицинском и социально-правовом феномене // Юрист. 2004. N 2. С. 48 — 58.
[6] Давыдовский И.В. Врачебные ошибки // Советская медицина. 1941. N 3. С. 9.
[7] Ожегов С.И., Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка. М., 2000. С. 487.
[8] Даль В.И. Толковый словарь живого великорусского языка. Т. 2. М., 1981. С. 633.
[9] Ожегов С.И., Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка. М., 2000. С. 163.
[10] Рыков В.А. Врачебная ошибка: Медицинские и правовые аспекты // Научные труды II Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. Ю.Д. Сергеева. М., 2005. С. 472 — 480.
[11] Закон РФ от 28.06.1991 г. № 1499-1 (ред. от 29.12.2006) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», ст. ст. 15, 27.
С теоретической стороны — всё понятно.
Основная практическая проблема заключается в том, что экспертизу в случае подозрения на врачебную ошибку, будут делать другие врачи, возможно знакомые проверяемого, а тут может сработать принцип ложно понятой корпоративной солидарности (совсем как у судей).
Согласен. Поэтому рекомендую обращаться самим или заявлять в суде/на следствии проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи и медико-экономической экспертизы в страховой компании, которая предоставляет услуги обязательного медицинского страхования. В силу Закона 326-ФЗ они такие экспертизы делают, а по определению суда никогда не отказывали. Как показывает опыт, страховые компании не заинтересованы покрывать врачебные ошибки.
Мы можем о многом рассуждать в теории. На практике все иначе. Было, есть и будет. Главное, чему нам адвокатам нужно поучиться у врачей — это корпоративной солидарности. В этом их сила при возникновении споров.
Но, выигрывать дела у врачей и против медицинских учреждений возможно. Такие дела сверхсложные и будут такими всегда. Поэтому, требуют особого подхода и нестандартной тактики. Из-за отсутствия таковой, как правило, дела против медиков и проигрываются…
Главное — защита должна иметь профессионального врача-консультанта в своих рядах (на своей стороне), а в идеале если к тому же адвокат будет иметь первое высшее медицинское образование и опыт врачебной работы.
Все верно, Наталья Руслановна, Иван Николаевич!
В теории все красиво и гладко. Не хватает одного: примеров из судебной практики, когда врачу поручается провести экспертизу действий другого врача.
К примеру, адвокату поручили провести оценку действий другого адвоката...
И что нам говорит КПЭА по данному поводу?
Примеров достаточно, но немного их в открытом доступе. А то, что заключения экспертов не всегда в пользу потерпевшего, так это не только из-за псевдосолидарности врачебной. Здесь в большей степени несовершенство нашей медицины и медицинского законодательства. Например, в США и Европе есть четкие стандарты оказания медицинской помощи. По расписанному алгоритму врач и действует, за ним следит клинический фармаколог и поправляет назначения. Да и судебные иски удовлетворяются на большие суммы, так как там ценят здоровье и жизнь гражданина. Да и врача, который допустил ошибку, не пожалеют лукаво, а лишат лицензии, так как понимают, что завтра могут сами попасть к нему на лечение. Ну и так далее, можно об этом еще одну статью написать. В нашей стране еще не все так гладко.
Олег Юрьевич, спасибо за статью!
После ее прочтения задалась вопросом найти примеры судебной практики по привлечению к ответственности врачей или медицинских работников за врачебные ошибки или за дефекты медицинской помощи, но к своему удивлению ничего подобного не обнаружила. В связи с чем возник вопрос, приходилось ли кому-нибудь из участников сайта участвовать в подобных делах, и если да то каким был результат? В чью пользу разрешались дела и был ли работник мед. учреждения наказан?
Да, приходилось. Два дела, одно против стоматологической клиники, длившееся 2,5 года и еще одно против врачей-психиатров, выиграны. О деле со стоматологами даже писала одна из центральных газет, а так же здесь.
Наталья Руслановна, благодарю за ссылки, с нетерпением приступаю к чтению!
нашла на сайте kirovmed.ucoz.ru много готовой практики по крайней мере в трех разделах (ответственность мед.учреждений, ответственность медработников, статьи-Киров) есть решения и приговоры. причем решений больше. так что есть что почитать и где практику изучать. некторые решения трудно читаются тк сильно порезаны судами с целью деперсонализации, но многие и нерезаные.
Алена Евгеньевна, пожалуйста. Рад, если что-то пригодиться.
У меня первое образование медицинское, работал врачем, проходил специализации по врачебной экспертизе и организации здравоохранения, поэтому ко мне частенько обращаются потерпевшие от врачебных ошибок, да и коллеги-адвокаты консультируются. К своему прискорбию отмечаю, что наказывают медицинских работников за реальные и непростительные ошибки очень редко. Не достаточно специалистов, практикующих в области медицинских споров.
Спасибо Олег Юрьевич за статью! Очень нужная и важная тема. Однако, зная медицинскую тематику изнутри, позволю в некоторых вопросах не согласиться с Вами. Врачебная ошибка не может влечь никакой ответственности для врача. Это заблуждение в силу ряда причин. Человек — сложнейший механизм. Многие выявленные симптомы заболеваний часто сходны. Некомпетентность, халатность врача никакого отношения к врачебной ошибке не имеют. Это проступки, преступления. И некомпетентность врача, да и любого другого медицинского работника — это преступление, которое необходимо предотвращать до наступления каких-либо последствий.Неграмотный врач — это преступник в белом халате. Чтобы юрист стал адвокатом — необходим стаж работы 2 года. Студенту медицинского ВУЗа чтобы стать врачом достаточно поработать 1 год. Корпоративность у врачей есть и довольно часто она обоснована, так как при нашей судейской усмотрительности коллега врача реально понимает, что если он сегодня не прикроет своего коллегу, то не исключено, что завтра он окажется на его месте. Могу уверенно заявить: «Врачей гораздо чаще незаслуженно обвиняют в том, в чем они не виноваты». Считаю, что для защиты пациента необходимо ввести книжку больного, имеющего статус официального документа — серию, номер. Сейчас книжка больного в случае чего переписывается в течение получаса-часа-и иди доказывай после этого что хочешь.
Евгений Алексеевич, день добрый. Ваш покорный слуга — в прошлом врач, имеющий опыт клинической работы, специализацию по врачебной экспертизе и организации здравоохранения. Знаю медицину изнутри, как и Вы. Я говорю о предмете, который знаю. Поэтому прошу Вас не путать ошибку как добросовестное заблуждение, не зависящее от самого врача, и ошибку из-за собственных промахов (недоучил, недосмотрел, недоделал и др. не-...). Специалист в своей области должен досконально знать свою работу, учитывать атипичные проявления нозологических форм и т.д. Если клиника болезни не укладывается в его рабочий диагноз — бить тревогу, созывать консилиум, искать ответ на каждый мелкий вопрос. А у нас частенько халатное отношение к работе. А преступная корпоративность врачей — это плохо и не заслуживает уважения. Чистить надо свои ряды. Вот это будет достойно уважения.
Понятия судебной ошибки в законах тоже нет и что с того? Лично мне вполне достаточно статей 5, 28 и 41 УК РФ для отграничения «ошибки» от преступления. Стоит ли огород городить, что бы еще раз написать о невиновном причинении вреда?
Считаю, что для защиты пациента необходимо ввести книжку больного, имеющего статус официального документа — серию, номер. Сейчас книжка больного в случае чего переписывается в течение получаса-часа-и иди доказывай после этого что хочешь.
Сейчас в ЛПУ вводятся электронные медицинские карты, которые переписать за 1 час невозможно (если только по-хакерски не взломать систему, но от этого как оказалось не застрахован даже Пентагон). Я в данный момент пока ещё являюсь действующим медиком и работаю в этой системе (система Медиалог). Так даже если изменить показания температуры у пациента — это надо через сисадмина писать объяснение, почему вводятся изменения. Система не суперсовершенна, но как один из вариантов защиты прав как пациента, так и медиков. В нашем ЛПУ истории болезни от руки не пишутся, каждой и\б присваивается свой электронный номер. Все дневники только через электронную систему, каждой записи присваивается свой уникальный штрихкод. Подделки если не исключены, то подделать их гораздо труднее чем рукописный текст.
Подделать можно на стадии выдачи выписки из электронной базы данных. Я уже с таким сталкивался, когда по запросу следователя в выписке было не совсем то, что в последствии было обнаружено в электронном документе. Но получить доступ к электронной базе данных для пациента практически не реально, в отличии от бумажной карты больного. Поэтому я предпочитаю бумажный носитель информации, который заполняется при мне и хранится у меня же.
Да, вообщем то подделать можно всё! Главное задаться целью… Работая в своё время в частной стоматологии, не раз наблюдала перепись амбулаторных карт для страховых компаний, и т.п. Другая ситуация (не приведи Господи) — если находишься в коме, сопоре, наркозе, да и просто не в себе, мало задаёшься вопросом, что начирикано в истории болезни, так что на базу данных незначительная, но надежда.
когда по запросу следователя в выписке было не совсем то, что в последствии было обнаружено в электронном документе
значит всё-таки первоисточник вытащили))))))
Я вот читала решение суда, где суд сообщает, что суд пришел к выводу, что беременность не могла наступить в результате некачественно выполненной процедуры УЗИ. Истица просила компенсацию за то что ей УЗИ не выявило беременность в 7-8 недель, а у нее и так было уже трое детей и денег нет. То есть существует проблема абсолютного доверия любой болтовне со строны медучреждения и полного недоверия обоснованным претензиям пациента. Настолько сильно выраженная, что в результате судья вообще начинает писать в решении всякую чушь и верить в нее.
Спасибо автору за действительно научную статью, тема очень тонкая.Соглашусь также с комментариями о сложностях в проведении независимой экспертизы. Что говорить о маленьких регионах, в Москве очень легко попасть в замкнутый круг «убийц в белых халатах».
Консультировал коллегу по работе, ее угораздило протезировать зубы в том институте, в котором почти все врачи защищают свои диссертации. Всего было несколько экспертиз, только одна явно указывала на вину врачей, при том, что в зубе оставили кусок отколовшегося инструмента, что и послужило потерей зуба, воспаления и т.д.
В итоге суд выигран, истец получила хорошую компенсацию, в частности, из-за отсутствия должного учета оплаты, ответчики в суд предоставили подложные документы об оплате, которые по суммам и датам не совпали с имеющимися приходниками у истицы. Хотели обмануть суд, но суд принял и их документы и истца.:) Получилось немного больше, чем реально понесенные расходы.
Уважаемый Олег Юрьевич! Отмечу проблему провинции: здесь практически невозможно привлечь к ответственности мед работников или мед учреждение.Почему?
Правоохранители, суд обязательно пустят дело под откос.руководители мед учреждений мудры и знают как надобно «лечить» их самих, их близких, знакомых… Отдельная палата. нужные лекарства, особый уход… Поэтому даже браться за такие дела
неразумно… Кроме шишек ничего не получишь.Я в свое время пробовал… До сих пор бока болят. А по вертикали Минздрава немыслимый бардак и безответственность, к тому же хроническое отсутствие специалистов… Думаю и в обл городах та же картина.Потом имущие и власть имущие через мед учреждения освобождают своих чад… от службы в ВС. Совершенно бесконтрольно и тьма примеров тому. Надо учесть, что со всеми оппонентами оказываешься 1. Поддержки от адв сообщества нет и даже надеяться невозможно.Чиновники от адвокатуры также мудры, а простой адвокат работяга никто, без веса без внимания…