Проблемы разграничения смежных составов при квалификации неосторожных преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

Существующая проблема квалификации, раскрытия и расследования преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, обусловлена различными аспектами, в том числе необходимостью разграничения смежных составов преступлений при нечётко сформулированных разграничительных признаках.

Для установления признаков, позволяющих выполнить дифференциацию смежных составов преступлений, часто приходится использовать специальные знания в области медицины. Данное обстоятельство объясняет необходимость взаимодействия следователя с экспертом и специалистом при расследовании неосторожных преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

Неосторожными преступлениями против жизни и здоровья, связанными с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, являются уголовно наказуемые деяния, совершённые медицинскими работниками неумышленно: по легкомыслию и небрежности, при нарушении ими правил медицинской деятельности, представляющие угрозу для жизни и здоровья человека либо повлекшие причинение вреда здоровью или наступление смерти.

Объектом преступного посягательства в рассматриваемой группе преступлений являются охраняемые законом отношения, затрагивающие жизнь и здоровье человека, подверженные риску при ненадлежащем оказании медицинской помощи.

В тех случаях, когда недостатки медицинской деятельности, вызвавшие тяжкие последствия, напрямую связаны с несоблюдением медработником должной предусмотрительности в процессе оказания помощи больному, невыполнением требований нормативных правовых актов и иных документов, регламентирующих их профессиональную деятельность, действия медицинского работника квалифицируются как преступление.

Составы рассматриваемой группы преступлений против жизни и здоровья изложены:

  — в частях 2 и 3 статьи 109 Уголовного кодекса РФ (УК РФ): причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;

— в части 2 статьи 118 УК РФ: причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;

— в части 4 статьи 122 УК РФ: заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;

— в частях 1 и 2 статьи 124 УК РФ: неоказание помощи больному.

Особенностью рассматриваемых преступлений являются:

— совершение преступления специальным субъектом — субъектом медицинской деятельности;

— совершение преступления в процессе осуществления субъектом должностных, служебных или иных профессиональных обязанностей;

— совершение преступления путем нарушения правил нормативного характера, регулирующих соответствующую сферу профессиональной деятельности.

Объективная сторона преступления проявляется в действии либо в бездействии, явившемся причиной наступления смерти человека, либо причинения тяжкого вреда здоровью.

Ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей означает действие либо бездействие, не соответствующее полностью или частично установленным правилам, предписаниям, требованиям, предъявляемым к медицинским работникам.

Субъект ненадлежащим образом исполняет свои профессиональные обязанности: нарушает установленные правила, должностные инструкции, стандарты диагностики и лечения пациентов.  Действие либо бездействие субъекта, не соответствующее полностью или частично установленным правилам, предписаниям, требованиям, предъявляемым к медицинским работникам, приводит к преступным последствиям.

Ненадлежащее оказание медицинской помощи напрямую связано с характерными признаками субъекта: низкими профессиональными качествами медицинских работников, безответственностью, недобросовестностью, неисполнительностью, эгоизмом, игнорированием интересов пациента и др. 

Формой вины субъекта является неосторожность в виде легкомыслия или небрежности.

С целью возможного отграничения преступных деяний, направленных на различные объекты, предусмотренные уголовным законом, необходимо рассмотреть составы некоторых преступлений со смежным составом: занятие частной медицинской практикой лицом, не имеющим лицензии на избранный вид деятельности, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека, либо повлекшее по неосторожности смерть человека (ч. 1 и ч. 3 ст. 235 УК РФ); оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека  (ч.2 ст.238 УК РФ);  халатность (ч. 2 ст. 293 УК РФ).

Отличие последних трёх видов преступлений от неосторожных преступлений против жизни и здоровья, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, прежде всего, заключается в объекте, охраняемом от посягательства: жизнь и здоровье в ст.ст. 109, 118, 122 и 124 (глава 16 УК РФ);  здоровье населения в ст.ст.235 и 238 (глава 25 УК РФ); государственная власть, интересы государственной и муниципальной службы  в ст.293 (глава 30 УК РФ).

Основным объектом преступления, предусмотренного ст.235 УК РФ является  здоровье населения. Дополнительными выступают отношения, регулирующие законной порядок осуществления предпринимательской деятельности, и здоровье конкретной личности; факультативный объект — жизнь. Норма ст. 235 УК РФ является специальной по отношению к норме ст. 171 УК РФ (незаконное предпринимательство). С объективной стороны состав преступления, предусмотренный ст. 235 УК РФ, сконструирован по типу материального.

Обязательные признаки состава ст.235 УК РФ: деяние — занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью без лицензии;  причинение вреда здоровью человека (ч. 1) или смерть (ч. 2); причинная связь между деянием и последствиями.

Народной медициной являются методы оздоровления, утвердившиеся в народном опыте, в основе которых лежит использование знаний, умений и практических навыков по оценке и восстановлению здоровья. К народной медицине не относится оказание услуг оккультно-магического характера, а также совершение религиозных обрядов. Право на занятие народной медициной имеет гражданин, получивший разрешение, выданное органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья (ст.50 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ). Занятие народной медициной (целительством) без диплома является незаконным и влечет уголовную ответственность при наличии последствий, описанных в ст. 235 УК РФ.

Предметом преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ, являются медицинские услуги, не отвечающие требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей, а также официальные документы, удостоверяющие соответствие оказываемых медицинских услуг требованиям безопасности. Ответственность за предусмотренное преступление возможна лишь при условии доказанности не только самого факта выполнения работ или оказания услуг, но и опасности этих действий для жизни или здоровья пациента, а также осознание лицом, оказавшим эти услуги, характера своих действий и их несоответствия требованиям безопасности.

Наибольшие сложности возникают при разграничении состава неосторожного преступления против жизни и здоровья, совершенного при ненадлежащем оказании медицинской помощи (ч.2 ст.109 и ч.2 ст.118 УК РФ), с составом преступления, предусматривающего ответственность за ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, повлекшее по неосторожности  причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека (ч.2 ст.293 УК РФ).

Как квалифицировать деяние дежурного врача, отказавшегося госпитализировать больного, посчитав, что серьезной опасности для жизни гражданина заболевание не представляет, в том случае, когда больной умер из-за несвоевременно оказанной помощи? Признаком состава какого преступления: халатности (ст.293 УК РФ) либо неосторожного причинения смерти вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ст. 109 УК РФ) — являются неблагоприятные последствия в виде смерти человека в результате бездействия дежурного врача?

Дежурный врач является должностным лицом, поскольку выполняет в государственном или муниципальном учреждении организационно-распорядительные функции — он уполномочен наделять (либо отказывать в этом) обратившегося в медицинское учреждение гражданина правом получить от этого учреждения комплекс медицинских услуг, а также возлагать на медучреждение обязанность эти услуги оказать. Учитывая это, во всех, казалось бы, случаях необоснованный отказ в госпитализации, повлекший по неосторожности смерть обратившегося за оказанием таких услуг гражданина, должен квалифицироваться как халатность.

Подобная квалификация будет верной лишь в случае, когда врач, поставив правильный диагноз, требующий заведомо для него госпитализации, идет, тем не менее, на осознаваемое им самим нарушение адресованных ему как лицу, наделенному указанными организационно-распорядительными функциями, нормативных предписаний и отказывается оставить пациента в медицинском учреждении. При этом дежурный врач понимает опасность развития заболевания для жизни пациента, легкомысленно рассчитывая на то, что помощь больному смогут оказать и врачи скорой помощи, либо, исходя из собственного опыта, неосновательно предполагает, что такие последствия вообще не наступят. Однако еще по дороге домой человек скоропостижно умирает, а экспертная комиссия  приходит к однозначному выводу о том, что своевременная госпитализация и выполнение предусмотренных для этого случая стандартных медицинских процедур предотвратили бы наступление смерти. В такой ситуации действительно имеет место заведомое неисполнение должностных обязанностей дежурным врачом, когда общественно опасные последствия причинены по легкомыслию либо небрежности, а потому содеянное охватывается составом халатности.

В иных случаях отказ в госпитализации может иметь место, ввиду полной (пусть и ошибочной) уверенности дежурного врача в том, что выявленные при осмотре симптомы не являются показаниями для госпитализации. В этом случае, причиной неправильного решения врача стала его невежество (при надлежащей осмотрительности он был обязан распознать симптомы, служащие основанием для госпитализации), а не врачебная ошибка, обусловленная объективной невозможностью постановки в таких условиях правильного диагноза, что связано с типичным характером заболевания, врожденными аномалиями внутренних органов и т.п. [1].

При таких обстоятельствах исходным, базовым, так сказать, стало не должностное, а профессиональное нарушение, при котором специалист допустил ошибку, применяя свои специальные знания. Грубость такого упущения не может превратить это нарушение из профессионального в нарушение по службе.

В похожем случае, когда дежурный врач, не обладающий специальными знаниями в узкой области медицины, в соответствии с инструкцией приглашает для участия в осмотре прибывшего в приемный покой больного другого врача, например нейрохирурга, тот ошибается в постановке диагноза, а дежурный же врач отказывает больному в госпитализации на основании ошибочного диагноза, поставленного другим врачом, ответственность допустившего ошибку медицинского работника будет наступать  не за халатность, а за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ).

По мнению Яни П.С., к ответственности за халатность должностное лицо может быть привлечено лишь в двух случаях:

а) при осознании им, какие именно порождающие юридические последствия акты поведения (при реализации властных полномочий, организационно-распорядительных либо административно-хозяйственных функций) ему надлежит в конкретном случае совершить и в чем именно оно отклоняется от предписанных ему действий (бездействия) по службе;

б) при заведомом отказе должностного лица от выяснения того, каким именно образом ему надлежит действовать в этой ситуации. В последнем случае неисполнение своих обязанностей либо ненадлежащее их исполнение лицом предполагается как один из вполне им допускаемых вариантов поведения по службе.

Яни П.С., разграничивая профессиональные и должностные функции медицинского работника при квалификации халатности, отмечает: «Если неправильный диагноз, поставленный специалистом, должен был в соответствии с предписаниями, содержащимися в нормативных документах медицинского ведомства, приниматься дежурным врачом без какой-либо проверки, т.е. автоматически влек решение о госпитализации либо об отказе в ней, и дежурный врач в госпитализации отказал, а гражданин ввиду неоказания соответствующей помощи умер, то к ответственности должен быть привлечен не дежурный врач, а врач-специалист»[2].  

Приведенная Яни П.С. юридическая конструкция является небесспорной, поскольку, если диагноз (даже неправильный) специалиста автоматически влёк обязанность дежурного врача госпитализировать пациента, и дежурный врач отказал ему в госпитализации, то, вполне естественно, что ответственность, в случае наступления смерти пациента, должен нести не врач-специалист, а дежурный врач.

Состав рассматриваемых видов преступлений материальный: деяние считается оконченным с момента наступления последствий. Поэтому, принципиальным условием квалификации преступления, является установление причинно-следственной связи между фактом нарушения существующих правил (стандартов) субъектом преступления и наступлением смерти либо тяжкого вреда здоровью  потерпевшего.

Факты и обстоятельства, устанавливаемые путём применения специальных знаний, следователь (дознаватель, руководитель следственного органа, судья) получает опосредованно, через эксперта, специалиста и иных лиц, связанных с контролем качества оказания медицинской помощи. Указанные лица, обладающие специальными знаниями, путём проведения исследований и консультаций, помогают следователю установить необходимые признаки преступления: определить степень тяжести вреда, причиненного здоровью; уяснить порядок оказания медицинской помощи; уточнить наименование документов, отражающих результаты лечения и обследования; сформулировать вопросы, подлежащие разрешению при производстве экспертизы  и т.п.

Отношение причинности, представляющее собой генетическую связь между явлениями, устанавливаемую при квалификации рассматриваемой группы преступлений, и представляющую собой закономерно возникающие неблагоприятные последствия для жизни и здоровья пациента, при ненадлежащем оказании медицинской помощи.

В тех случаях, когда следствием ненадлежащего оказания медицинской помощи стала смерть пациента или был причинён тяжкий вред его здоровью, важное доказательное значение приобретает результат судебно-медицинской экспертизы.

Следователь не должен переоценивать возможности использования экспертом специальных знаний при установлении причинной связи.

Эксперт не может оценить степень тяжести вреда здоровью, причиненного в результате бездействия врачей. Указанное утверждение вытекает из определения вреда здоровью, под которым понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды [3].

Для того чтобы выявить причинно-следственную связь между бездействием врача и неблагоприятными последствиями следователю необходимо дать правовую оценку всем обстоятельствам, ставшим известными при расследовании, в том числе из Заключения эксперта. Поэтому, нельзя признать корректной постановку перед экспертами вопросов, требующих юридической оценки, например: «Имеется ли причинная связь между неблагоприятным исходом и бездействием медицинских работников, оказывавших пациенту медицинскую помощь?».

Судебно-медицинский эксперт должен ответить на поставленные вопросы, не вторгаясь в сферу юридической оценки сложившихся обстоятельств. Это, прежде всего, вопросы о соответствии выполненных хирургических операций и иных медицинских манипуляций установкам, изложенных в различных руководствах и инструкциях, не являющихся нормативными документами. Данное обстоятельство объясняется тем, что существующих в настоящее время типовых стандартах и правилах диагностики и лечения различных заболеваний и травм, не содержится норм о вариантах и техническом исполнении хирургических операций, медицинских манипуляций.

Поэтому, правовая оценка этих действий медицинских работников не представляется возможной.

Что касается вопросов, требующих оценки выполнения медицинским работником требований нормативных документов, изложенных в соответствующих правилах и стандартах, то она является, конечно же, прерогативой следователя. Ответ на эти вопросы следователь может получить самостоятельно, изучив нормативные акты и проконсультировавшись со специалистом.

Библиографический список

 

1.Ибатулина Ю. Ф. Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками и врачебная ошибка: уголовно-правовой аспект // Российский следователь. — 2010. — № 1. — С. 12 – 15.

2. Яни П.С. Разграничение должностных и профессиональных функций при квалификации халатности // Законность. 2012. N 4. С. 41 – 46).

3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // «Российская газета», N 188, 05.09.2008.