Найти юриста / адвоката / эксперта
Часть I. Уголовное преследование производителя работ здесь
Часть II. Иск работника, травмированного на производстве, к работодателю здесь
Часть III. Исследование объектов для оценки качества медицинской помощи (алгоритм) здесь
Неблагоприятный исход
оказания медицинской помощи
Формулирую консультацию специалиста, применяя привычный для меня алгоритм (см.). Всегда начинаю с эпизода/события/обстоятельства, «претендующего» на то, чтобы быть следствием неправильного оказания медицинской помощи. Правовая значимость последствий, причинённых нарушениями/недостатками оказания медицинской помощи, зависит от медицинской оценки последствия (см.). В данном случае пациент полагал, что медицинская помощь оказана неправильно и это является причиной хирургической ампутации голени. В ходе моей работы выяснилось, что он был прав. Ампутация голени оценивается как тяжкий вред здоровью сразу по двум взаимосвязанным судебно-медицинским критериям (см.). Это обеспечивало возможность привлечения врача к уголовной ответственности (ст. 118 УК РФ), но пациент ею не воспользовался. Почему? Об этом в завершающей части затянувшегося медико-правового повествования.
Установив следствие, перехожу к установлению причины.
Что могло бы быть причиной
хирургической ампутации голени?
Возможны следующие причинные варианты.
√ Тяжесть и характер самих повреждений, в данном случае многооскольчатых переломов костей голени. Последующая медицинская помощь оказана правильно, но неблагоприятный исход наступил.
√ Медицинская помощь по поводу переломов оказана с такими нарушениями/недостатками, что понадобилась вторая операция — для хирургического ампутирования голени. Невыполнение такой операции могло привести к ещё более тяжёлым последствиям (ампутация на уровне бедра, сепсис, смерть).
√ Причиной хирургической ампутации голени являются тяжесть и характер переломов + нарушения/недостатки при оказании медицинской помощи. Вычленить что-либо одно из этого сочетания невозможно. В таком случае прямая причинно-следственная связь между неправильным оказанием медицинской помощи и хирургической ампутацией голени, а следовательно и перспектива уголовного преследования врача, отсутствуют.
В данном случае, после исследования документации, в которой были отражены 6 дней оказания медицинской помощи, начиная с момента возникновения переломов и до ампутации, «рабочим» оказался второй вариант.
В чём заключались нарушения/недостатки
оказания медицинской помощи,
явившиеся причиной ампутации?
В г
ородской больнице пострадавшему выполнили в день поступления (вечером) первую операцию: металлический остеосинтез обеих костей правой голени. Расскажу о ней простыми словами. Выполнен операционный разрез для того, чтобы получить доступ в область перелома большеберцовой кости. Хирург восстановил правильное соотношение множества костных отломков (открытая репозиция). Для удержания костных отломков в нужном положении наложил на них мостовидную металлическую пластину (10 отверстий) и фиксировал отломки 6-ю винтами. То же самое было выполнено по отношению к перелому малоберцовой кости.
Операция является стандартной по своей целевой направленности: создать наилучшие условия для последующего срастания отломков (заживления перелома). Но всегда индивидуальна по исполнению. Наряду с остеосинтезом сшивают порванные мышцы и сухожилия, стараются не допустить разрыва магистральных артерий и вен, нервных стволов. Здесь не получилось. И более того, магистральные артерии перевязали.
Во время первого этапа операции началось, если исходить из протокола, «активное кровотечение в виде поступления алой крови. Обнаружена разорванная ветвь артериолы. Лигирована», то есть перевязана.
Правда состоит в том, что артериола – это промежуточное звено между артерией и капилляром. Диаметр артериолы около 0,3 мм (в 7 раз тоньше артерии). Она настолько мала, что не может быть источником такого кровотечения. Перевязать её технически невозможно:
Допустим, что доктор не отличает артериолу от артерии или при оформлении протокола операции неправильно выразилась. Но и при этом допущении остаётся ещё одна ложь «во спасение»: хирург пишет об одной перевязанной артериоле.
В действительности, хирург перевязала две магистральные артерии, обеспечивающие кровоснабжение голени (всего их три) — заднюю большеберцовую и переднюю большеберцовую артерии. Перевязка привела к прекращению кровоснабжения по указанным артериям, обескровливанию (ишемизации) голени.
Сослаться на то, что кровотечение возникло ещё до операции, в том числе и в момент возникновения перелома, не представляется возможным, так как показатели красной крови при поступлении в больницу были в норме, после начала операции упали вдвое (см.).
На следующий день, утром на первом обходе, оперировавший хирург обнаружила, что «правая стопа холодная, бледная, чувствительность отсутствует».
При ультразвуковом исследовании артерий нижних конечностей (цветное дуплексное сканирование) выявлено отсутствие кровотока в нижней трети этих артерий (обструкция).
Приглашённый ангиохирург высказал своё мнение: учитывая механизм травмы (дефект тканей и сосудов на протяжении) реконструкция артерий (восстановление проходимости артерий), невозможна. До сих пор не понимаю, почему пациента (после такого заключения! с обескровленной голенью!) продержали в больнице ещё 3,5 суток. Надеялись на чудо? Оно не случилось, и мягкие ткани голени в отделах, расположенных ниже места перевязки, некротизировались. И только после этого пациента транспортировали в окружную больницу.
В моём детстве нас учили навыкам оказания первичной (до прибытия врача) само- и взаимопомощи: один из постулатов — накладывайте кровоостанавливающий жгут на конечность не более, чем на 1,5-2 часа. Оказывается, что такое детство было не у всех.
В окружной больнице исследование артерий было выполнено вновь и на более высоком уровне. Заключение консилиума. «Попытка реканализации (восстановления проходимости артерий) задней большеберцовой артерии и малоберцовой артерии – безуспешна, вероятнее всего, артерии были перевязаны во время операции (в условиях городской больницы)». После этого заключения правая голень была ампутирована в пределах жизнеспособных тканей, оставлена культя в виде верхней трети голени. Больной выписан из больницы только через 40 дней: выполнялись некрэктомии (удаление нежизнеспособных тканей) культи, обработка костномозгового канала большеберцовой кости (ложкой Фолькмана), резекция кости до визуально здоровой (осцилляторной пилой), вторичные хирургические обработки, санации гранулирующей послеоперационной раны и т.д.
Консультация специалиста
Примерно в таком ключе и была сформулирована мной консультация специалиста (см.). Для облегчения её «усвояемости» обращаю внимание правоведов на следующее. В первой часть консультации изложены (в хронологическом последовательности) важнейшие эпизоды оказания медицинской помощи, во второй – о нарушениях/недостатках оказания медицинской помощи, причинно-следственных связях между ними и ампутацией голени.
Консультация специалиста участвовала в дальнейших судебных действиях следующим образом.
— была процитирована в исковом заявлении пациента и приобщена к нему;
— явилась основанием для ходатайства о проведении комиссионной судебно-медицинской экспертизы;
— «убедила» судью в том, что назначение такой экспертизы необходимо;
— суд экспертизу назначил и предоставил в экспертное учреждение материалы дела вместе с консультацией специалиста;
— экспертная комиссия в исследовательской части заключения процитировала мою консультацию;
— выводы экспертной комиссии «совпали» с моими.
Таким образом, консультация стала исходной точкой для принятия судебного решения в пользу пациента.
Но это было потом. А сейчас этот документ, созданный во внепроцессуальном (досудебном) порядке, по обращению адвоката, является никчемной бумажкой. До тех пор, пока потерпевший не начнёт исковое судопроизводство. К нему и перейдём, но в следующей части.
Продолжение следует
Часть V. Иск пациента к больнице
Уважаемый Анатолий Кириллович, спасибо за очень наглядную, подробную и полезную публикацию на столь специфичную для многих юристов тему! (Y)
Уважаемый Иван Николаевич!
на столь специфичную для многих юристов тему!
Юристы и адвокаты понимают «неподъёмность» этой темы.
Некоторые предлагают потенциальным доверителям такой вариант:
«Исковое заявление напишу, но в суд не пойду».
«Исковое заявление напишу, но в суд не пойду». Уважаемый Анатолий Кириллович, это случайные люди в профессии. Не можешь потянуть, просто откажись.
«Исковое заявление напишу, но в суд не пойду»Уважаемый Анатолий Кириллович, если юрист/адвокат не хочет поддерживать свою позицию в суде, а ограничивается предоставлением только одного искового (непонятного качества), от таких «профессионалов» нужно держаться подальше!
Тут всё просто: либо профессионал полностью погружается в тему и работает по-полной, пусть даже дистанционно, либо лучше и не влезать, чтобы не испортить дело собственным дилетантизмом.
Уважаемый Анатолий Кириллович, супер! Рад, что до наступления НГ дождался продолжения сериала, за которым слежу с самого начала, ведь 143 -и расследовал с 97 по 03 годы.
Уважаемый Константин Сергеевич!
дождался продолжения сериала
Мне этот сериал интересен «всеохватностью».
Адвокаты и юристы «выжали» из этого несчастного случая всё, что возможно.
За исключением уголовного преследования врача (пациент устал).
Уважаемый Анатолий Кириллович, человеческий фактор!(blush)
Уважаемый Анатолий Кириллович, причина прекращения кровотока — это уровень школьных знаний, как и необходимость срочного реагирования на его восстановления. Причем причина прекращения кровотока одна — перекрытие артерии. А вкупе с путаницей сосудов наводит о мысле о поколении ЕГЭ или замещения врачей гастарбайтерами.
Встретил продвигаемую в сети Интернет оценку врачей по «лайкам». А потом мы удивляемся, что лайкнутые врачи вытворяют подобные выкрутасы.
И хотелось бы услышать Ваше мнение как профессионала по поводу установления при ампутации голени утраты трудоспособности в размере 60%. Особенно для работников рабочих специальностей — водитель, шахтер, геодезист и т.д…
Уважаемый Евгений Алексеевич!
В нормативе это выглядит так:
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 194н от 24.04.2008
Приложение к приказу «Таблица процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин»
Оценка тяжести вреда отсутствия голени и культи голени
Уважаемый Анатолий Кириллович, в нормативу я и сам могу глянуть, я немного о другом — о личном, о частном мнение, частном видении, как это должно выглядеть на самом деле. Ведь одно дело айтишник с такой травмой, и совсем другое дело шахтер.
Уважаемый Евгений Алексеевич!
о личном, о частном мнение, частном видении
Нормативы медико-социальной экспертизы об установлении профессиональной трудоспособности в процентах противоречат моему здравому смыслу.
Если нормативы регламентируют, что ты из-за последствий травмы, полученной на производстве, не можешь спускаться в шахту и лишают тебя шахтёрской зарплаты, то я понимаю это как полную полную утрату профессиональной трудоспособности.
Нельзя быть шахтёром наполовину.
Из-за этого противоречия я стал отказываться от участия в оценке профессиональной трудоспособности.
Из-за этого противоречия я стал отказываться от участия в оценке профессиональной трудоспособности. Уважаемый Анатолий Кириллович, к сожалению, нам приходится работать с тем, что есть.
Спасибо за Ваш ответ-профессиональный и по-настоящему человеческий.
С Наступающим Новым годом! Здоровья и всех благ!(bow)
Уважаемый Анатолий Кириллович, спасибо за наиполезнейшую науку!
Переоценить просто невозможно.
Уважаемый Курбан Саидалиевич!«Спасибо за внимание к моей публикации» не отделаетесь.
Мне интересно беседовать с Вами.
Тема такая:
УК РФ Статья 118. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности
2. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей
Мне непонятно, как в одном предложении совместили три понятия:
причина
неосторожность
ненадлежащее.
Я не могу объяснить, какая здесь заложена ошибка.
Но такая мешанина меня настораживает.
Уважаемый Анатолий Кириллович, извините, я почему-то решил, что ещё днём Вам ответил.
Лично я проблему вижу только с позиции юридической техники именно в том, что именно часть вторая в ст. 118 УК РФ как-то неуклюже запихана. Она должна располагаться где-нибудь в двухсотых статьях УК РФ, предусматривающих ответственность за превышение формализованных полномочий или ненадлежащее выполнение определённых обязанностей.
Во всех других подобных нормах уголовного закона основным объектом уголовно-правовой защиты определены те самые формализованные обязанности и полномочия, а здоровье человека определено в качестве факультативного объекта. А тут взяли и сделали главным объектом охраны здоровье человека, а надлежащее исполнение профессиональных обязанностей — факультативным.
С точки зрения юриста-практика, я не вижу в подобной конструкции проблем для применения нормы уголовного закона.
Уважаемый Анатолий Кириллович, мне хватило одного взгляда на тему и иллюстрации отраженные в вашей статье чтобы добавить ее в избранное. Наука -которую нужно изучать.
Уважаемый Алексей Васильевич!
Не отвлекайтесь на «объять необъятное»!
Если что не так, то я всегда рядом.