Несчастный случай на производстве. Часть III. Исследование объектов для оценки качества медицинской помощи (алгоритм)

Часть I. Уголовное преследование производителя работ здесь
Часть II. Иск работника, травмированного на производстве, к работодателю здесь

После того, как
— потерпевший (разумеется, не из альтруистический соображений) спас прораба от уголовной ответственности,
— работодатель выплатил уволенному работнику (во вне судебном порядке, в силу корпоративных правил) всё, что полагается,
— суд обязал работодателя компенсировать работнику моральный вред,
дошла очередь и до иска к городской больнице, в которой хирург на операции перевязал магистральные артерии голени, что явилось причиной её ампутации.

«Антибольничный» иск обязательно содержит медицинскую часть. В ней истец (его представитель) расписывает о дефектах оказания медицинской помощи, приведших к неблагоприятным для него последствиям. Медицинская часть должна быть написана так, чтобы подвести судью к мысли о неизбежности назначения комиссионной судебно-медицинской экспертизы. Это, как правило, удаётся.

Непредсказуемыми остаются только выводы предстоящей экспертизы. Возможные варианты:
˃ в пользу больницы – против пациента,
˃ в пользу пациента – против больницы,
˃ ни то, ни сё.

«Мой» адвокат решил минимизировать эту неопределённость и обратился ко мне — специалисту по судебно-медицинской экспертизе. Этим он озаботился заранее, ещё на стадии уголовного процесса.
Имея такой запас времени, я работал над консультацией специалиста около года.

Какие объекты необходимы для производства
судебно-медицинской экспертизы качества медицинской помощи?

Объекты для такой экспертизы (или для исследования специалистом, работающим над заключением специалиста или консультацией специалиста) я подразделяю на медицинские и прочие.

Медицинские объекты -  это текстовые документы, которые оформлены лечащими врачами в процессе оказания пациенту медицинской помощи: амбулаторная карта, карта вызова скорой медицинской помощи, история болезни, протокол прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала, регистрационные журналы и т.д.
К медицинским объектам я отношу не только текстовые документы, но и рентгенограммы, файлы с записью компьютерно-томографического (магнитно-резонансного и пр.) исследований, электрокардиограммы, микропрепараты со срезами биопсийного материала, взятого на операции, записи телефонных переговоров между лицом, обратившимся в экстренную службу, и диспетчером скорой медицинской помощи и пр.
В случае смерти пациента необходимы объекты, созданные в процессе посмертной диагностики: протокол патологоанатомического вскрытия или заключение судебно-медицинского эксперта, гистопрепараты трупного материала.

Анализ качества медицинской помощи проводится только по медицинским документам. Нормативы Минздрава и ФФОМС по качеству медицинской помощи не указывают на это обстоятельство «в лоб», но это следует из «внутреннего» текста (см.). При отсутствии медицинских документов судмедэксперты отказывают в производстве экспертизы: нет объектов — нет экспертизы. Желательно, чтобы медицинские документы предоставлялись в оригинальном (исходном, первоначальном) формате.

В нашем случае заполучить удалось не всё. Например, санавиация, в руках которой пациент, бывший уже в критическом состоянии, находился 4 часа, соответствующую документацию так и не предоставила. С учётом этих информационных «проплешин» от освещения некоторых обстоятельств мне пришлось воздержаться.

Прочие документы – это текстовые документы, в которых содержится оценка оказания медицинской помощи, выполненная «после того как». К ним я отношу:
→ объяснение и протоколы допросов пациентов, их родственников, медработников, представителей больницы, свидетелей и третьих лиц;
→ заключения экспертов и специалистов (УПК РФ), заключения экспертов и консультации специалистов ГПК РФ), выполненные по материалам уголовного или гражданского дела;
→ рецензии (см.), справка, акты и пр., не регламентированные процессуальным законодательством, но широко применяемое в практике, особенно гражданского судопроизводства.

Добывание адвокатом медицинских документов

Этот процесс я называю выпрашиванием. В нашем деле адвокат преодолела все трудности. Обычные и неизбежные, как в гражданском процессе (истец обязан предоставить доказательства!), так и в уголовном, до ознакомления потерпевшего и его представителя (п. 12 ч.2 ст. 42 УПК РФ), обвиняемого и его защитника (п. 12 ч.4 ст. 47 УПК РФ и ст. 217 УПК РФ)  с материалами уголовного дела.

Документы предоставлялись разрозненными (по мере раздобывания) кусочками. Адвокат сделала всё, чтобы обеспечить меня полной информацией и оперативно (экспресс-почта, курьеры и пр.).

В данном случае, для получения вторичных документов были инициированы многочисленные запросы в различные контролирующие инстанции (комиссии по проверке качества оказания медицинской помощи, фонд медицинского страхования, росздравнадзор, министерство здравоохранения Красноярского края и пр.). Их мнение необходимо мне для того, чтобы избежать сюрпризов в суде. А они появятся, если документы этих инстанций окажутся в материалах дела и (или) суд привлечёт их в качестве третьих лиц. На переписку с инстанциями ушли месяцы.
Вот некоторые ответы.
√ Комиссия по проверке качества оказания медицинской помощи: 

√ Министерство здравоохранения Красноярского края:

О своей позиции минздрав отрапортовал краевому росздравнадзору, а тот – в Москву, в федеральную службу.

√ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования:

Сейчас, когда Вы получили представление о «значимости» контролирующих инстанций типа «пациент, ты не прав!», перейдём к самому главному.

Судебно-медицинский анализ
качества оказания медицинской помощи

Итак, в нашем случае, медицинская помощь, если не считать промежуточных этапов медицинской эвакуации, оказывалась в трёх медицинских учреждениях. В подобных «эстафетных» ситуациях я предпочитаю сосредоточиться на одном из них, наиболее «провинившемся». Исхожу из перефразированной мной пословицы: «За тремя ответчиками погонишься, ни одного не поймаешь!». Самым слабым звеном оказалась городская больница, где хирург на операции перевязал магистральные артерии голени. В дальнейшем голень пришлось ампутировать в краевой больнице.

Пациент порывался «наказать» и краевую больницу: «Ногу же здесь отрезали!». Пришлось приободрить его следующим аргументом: «Независимо от исхода иска к городской больнице, за Вами останется право на исковое преследование краевой больницы. Давайте сначала разберёмся с городской больницей».

Анализ качества оказания медицинской помощи я провожу только по медицинским объектам. Желательно, чтобы были представлены и те медицинские документы, в которых отражено состояние здоровья пациента до того, как он заболел (получил травму). Прочие документы я прочитываю, но не использую их в качестве доказательственной базы вообще или использую, но только в качестве «подпорок» и после того, как у меня сложится собственное мнение.

Медицинская документация представляет собой изложение множества эпизодов (событий) оказания медицинской помощи, расположенных в хронологическом порядке. Последнее обстоятельство облегчает в некоторой степени мою работу:
— событие, претендующее на роль следствия, не может быть вызвано событием, которое случилось позднее (сначала — причина, а затем — следствие);
— чем раньше произошло событие, которое пациент считает следствием, тем меньше объём медицинской информации, которую предстоит анализировать в поисках причины. Мне не повезло: голень была ампутирована через 6 суток после начала оказания медицинской помощи.

Эпизоды оказания медицинской помощи распределяю на три группы.

► Эпизоды, претендующие на то, чтобы быть следствием. Например, эпизоды ухудшения состояния здоровья пациента, в том числе и наступление смерти.

► Эпизоды, претендующие на то, чтобы быть причиной ухудшения состояния здоровья пациента, в том числе и наступления смерти. Причиной могут быть не только нарушения при оказании медицинской помощи, но и характер самого заболевания (травмы), а также предшествующие заболевания (травмы). В таких случаях выявленные нарушения не имеют юридической значимости для уголовного преследования врача или исковых претензий к врачу или больнице.

► Остальные эпизоды (назову их «нейтральными» или «неопределёнными) не отбрасываю, а держу на втором плане. Неизвестно, какая им выпадет роль по мере моего погружения в тему.  Это что-то вроде «заначки».

В данном случае следствие было известно – ампутация голени. Все предшествующие этому  медицинские эпизоды могут претендовать на роль причины.

Промежуточный эпилог

После того, как мой анализ состоялся и мнение сложилось, перехожу к формулированию консультации специалиста. Это два разных этапа. Ибо знать «что ты хочешь сказать» и сформулировать свои «хотелки» в виде письменного документа, да так, чтобы это было понятно всем, — это две большие разницы. Не всегда удаётся добиться желанного соответствия. 

Продолжение следует
Часть IV. Консультация специалиста