О проблемах судебно-медицинской экспертизы по уголовным делам, связанным с ненадлежащим оказанием медицинской помощи

В настоящее время в судебной медицине отсутствует экспертная методика, необходимая для решения типовых экспертных задач при производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз в случаях с неблагоприятными исходами оказания медицинской помощи, что препятствует единому подходу к проведению экспертиз в государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях Российской Федерации; затрудняет проверку обоснованности экспертных выводов при оценке заключения эксперта участниками процесса.

В силу изменений законодательства и достижений науки, созданные десятилетия назад экспертные методики безнадежно устарели. Самая последняя из экспертных методик:  «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Методические рекомендации ФГБУ «РЦСМЭ» от 29.09.2015 г./ составитель А.В. Ковалев» уже не может быть использована, поскольку Приказ Министра здравоохранения Российской Федерации от 07.07.2015 г. № 422ан, положенный в основу указанной методики после 01.07.2017 г. утратил силу.

Анализ материалов судебной и следственной практики показывает, что отсутствие современной экспертной методики решения диагностических и ситуационных задач при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных дел о преступлениях, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, отрицательно отражается на результатах экспертных исследований:

— судебно-медицинские эксперты, при решении поставленных вопросов, часто выходят за рамки применения специальных знаний в области медицины и отвечают на вопросы правового характера;

— судебно-медицинские эксперты в обосновании своих выводов используют полученные при исследовании материалов дела показания свидетелей и результаты проверок качества медицинской помощи;

— судебно-медицинские эксперты не разграничивают цели, критерии и экспертные задачи, решаемые при экспертизе качества медицинской помощи, с задачами, целями и критериями, используемыми при производстве судебно-медицинской экспертизы;

— при производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз судебно-медицинские эксперты подписывают общие выводы с врачами-клиницистами;

— при решении экспертной задачи судебно-медицинские эксперты обосновывают свои выводы на личном мнении авторитетного клинициста – члена комиссии, не приводя необходимых аргументов в установлении причинности неблагоприятного исхода медицинской помощи и т.п.

Сложность квалификации преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, обусловлена не только отсутствием необходимых методических рекомендаций по решению экспертных задач, но и с несовершенством действующего законодательства.

Юридическая конструкция составов ряда неосторожных преступлений (ст.ст.109, 118, 124 УК РФ) предусматривает материальный, а не формальный состав, т.е. при отсутствии прямой причинной связи между деянием врача и наступившими неблагоприятными последствиями, состав преступления не образуется.

К чему приводит такой подход можно проследить на часто встречающихся случаях из следственной практики, подтверждающих закономерность прекращения уголовных дел, в связи с отсутствием состава преступления.

Например, в случае наступления смерти пациента, поступившего с тяжелой травмой в медицинское учреждение и оставшегося без надлежащего медицинского обеспечения, при производстве судебной экспертизы причинная связь летального исхода устанавливается именно с травмой, а не с бездействием врача.

В других случаях, неблагоприятный исход связывают с непредвиденной реакцией организма на введенной лекарство, индивидуальными особенностями организма; размывается граница между врачебной ошибкой и преступлением. В результате, лишь единичные случаи расследуемых дел заканчиваются обвинительным приговором.

Попытки, хоть как-то выйти из парадоксальной ситуации, привели к тому, что часть своих полномочий органы, ведущее расследование, делегировали экспертам, фактически заставляя их давать юридическую оценку действиям медицинских работников. Эксперты были поставлены перед необходимостью поиска выхода из сложившейся юридической коллизии.

Комплексная экспертиза при расследовании преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, призвана решить целый ряд экспертных задач из разных отраслей медицины: установление своевременности и обоснованности диагностики, полноты проведенного обследования пациента; адекватности назначенного лечения; установления степени тяжести вреда, причиненного здоровью; установление причины смерти и иных причинных связей).

Пленум Верховного Суда Российской Федерации отметил, что вопросы, поставленные перед экспертом, и заключение по ним не могут выходить за пределы его специальных знаний: «Постановка перед экспертом правовых вопросов, связанных с оценкой деяния, разрешение которых относится к исключительной компетенции органа, осуществляющего расследование, прокурора, суда (например, что имело место — убийство или самоубийство), как не входящих в его компетенцию, не допускается» [2, пункт 4].

Оценка доказательств, в том числе: показаний свидетелей и результатов проверок качества медицинской помощи – компетенция не эксперта, а дознавателя, следователя, прокурора и суда [4, статьи 17 и 88].

Эксперт не наделен правом на юридическую оценку действия или бездействия медицинского работника, принимавшего участие в оказании медицинской помощи пациенту. Обладая возможностью установить механизм образования телесного повреждения и оценить степень тяжести вреда здоровью, эксперт не может связывать неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи с действием либо бездействием конкретного врача. Юридическую оценку деяниям медицинских работников дают сотрудники правоохранительных органов и суд.

Установление наличия или отсутствия причинной связи между деянием и наступившими последствиями в преступлениях с материальным составом, к каковым относится и преступное ненадлежащее оказание медицинской помощи, является обязательным действием следователя при квалификации объективной стороны состава преступления на стадии предварительного расследования, а затем – действием судьи на стадии судебного разбирательства.

Для того чтобы выявить причинную связь между бездействием врача и неблагоприятными последствиями следователю и суду необходимо дать правовую оценку всем обстоятельствам, ставшим известными при расследовании и судебном  рассмотрении дела, в том числе, из заключения эксперта.

Поэтому, нельзя признать правильным постановку перед экспертами вопросов, требующих юридической оценки. Например: «Имеется ли причинная связь между неблагоприятным исходом и бездействием медицинских работников, оказывавших пациенту медицинскую помощь?».

Посредством производства судебно-медицинской экспертизы устанавливаются непосредственная  причина смерти, характер и последовательность событий и фактов, которые предшествовали летальному исходу.

Только после того как экспертом будет установлено первое звено в цепочке причинно-следственной связи, а именно наличие связи между взаимодействием травмирующего фактора внешней среды с организмом (телом) потерпевшего, субъект доказывания (следователь, дознаватель) переходит к установлению следующего звена причинно-следственной связи – устанавливает наличие связи между действиями конкретного лица и преступным результатом.

Звенья причинности, исследованные и установленные экспертом, сопоставляются с другими достоверно установленными звеньями причинной связи по уголовному делу с целью выяснения механизма преступления.

Судебно-медицинский эксперт и врач-клиницист, участвующий в производстве комплексной экспертизы, должны ответить на поставленные вопросы, не вторгаясь в сферу юридической оценки сложившихся обстоятельств. Это, прежде всего, вопросы о соответствии выполненных хирургических операций и иных медицинских манипуляций установкам, изложенных в различных руководствах и инструкциях, не являющихся нормативными документами.

Данное обстоятельство объясняется тем, что в существующих типовых стандартах и правилах диагностики и лечения различных заболеваний и травм, не содержится норм о вариантах технического исполнения хирургических операций, медицинских манипуляций. Поэтому, правовая оценка этих действий медицинских работников не возможна в принципе.

Что касается вопросов, требующих оценки выполнения медицинским работником требований нормативных документов, изложенных в соответствующих правилах и стандартах, то она является, конечно же, прерогативой следователя и суда. Ответы на интересующие вопросы следователь и суд могут получить, самостоятельно изучив нормативные акты и (или) получив консультацию специалиста.

Сведения об использованной при производстве судебной экспертизе экспертной методике (название методики; автор или составитель методики, организация — разработчик методики, библиографические данные опубликованной методики) должны указываться в Заключении эксперта [1, п.9 ч.1 ст.204].

Эксперты в своих заключениях вместо указания использованной экспертной методики часто перечисляют научные методы исследования объектов, не замечая принципиальной разницы между методикой и методологией. Между тем, эта разница существенно различима по целям исследования: экспертная методика (родовая — типовая — конкретная) направлена на решение экспертной задачи, а научная методология судебно-экспертного исследования  – на установление отдельных свойств объектов исследования.

Экспертная методика – это система научно обоснованных рекомендаций по эффективному и рациональному применению средств, приемов и методов, обеспечивающему эффективность решения экспертной задачи, научную обоснованность и достоверность полученных результатов.

Законом установлено, что заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных» [6, статья 8].

Современное законодательство предусматривает, что при производстве экспертизы эксперт использует медицинские технологии, разрешенные к применению на территории Российской Федерации, а также другие рекомендованные экспертные методики и имеющиеся в распоряжении государственного судебно-экспертного учреждения технические средства для объективного, всестороннего, полного, строго научно обоснованного решения поставленных перед ним вопросов [3, пункт 25].

Унификация экспертных методик для решения типовых задач в государственных судебно-экспертных учреждениях одного и того же профиля обусловлена требованиями действующего законодательства [6, статья 11].

Пределы компетенции членов комиссии экспертов определяются программами обучения студентов медицинских вузов по конкретной специальности, включая последипломное обучение; аттестационными и квалификационными требованиями. Объем теоретической и практической подготовки врачей-клиницистов и  врачей-судебно-медицинских экспертов, их специальные знания — существенно отличаются.

При производстве судебных экспертиз по материалам уголовных дел о преступлениях, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, назначаются и проводятся комплексные экспертизы, в которых наряду с судебно-медицинскими экспертами принимают участие врачи других специальностей.

В ходе таких экспертиз решается не одна, а несколько экспертных задач. Следовательно, применяемая экспертная методика является комплексной и должна содержать отдельные рекомендации для врачей-клиницистов и судебно-медицинских экспертов.

Между компетенциями участников уголовного судопроизводства, устанавливающих необходимые факты и обстоятельства при расследовании преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, существуют определенные пробелы.

При оценке следователем выполнения конкретным медицинским работником требований нормативных документов, изложенных в соответствующих прядках, правилах и стандартах, он испытывает серьезные затруднения в силу отсутствия знаний специальных терминов, используемых в медицине.

Эксперт не может дать такую оценку, в силу запрета, налагаемого действующим законодательством. Ликвидировать данный пробел может специалист, наделенной соответствующими процессуальными полномочиями [4, статья 58]. Например, специалистом может быть назначен врач, осуществляющий проверку качества медицинской помощи.

При установлении причинной связи между своевременностью и полнотой поставленного диагноза, адекватностью проведенного лечения и неблагоприятным исходом в виде наступления смерти или причинения тяжкого вреда здоровью, среди компетенций врачей-клиницистов и судебно-медицинского эксперта также существует лакуна, заполнить которую может участие в производстве судебной экспертизы врача-патологоанатома, роль которого в современной экспертной практике явно остается недооцененной.

Это косвенно подтверждается изменениями законодательства, которое предусматривает в случаях смерти, при которых ранее в обязательном порядке проводилось судебно-медицинское исследование (подозрение на насильственную смерть; оказание умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток; подозрение на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов; рождение мертвого ребенка), теперь требуется проведение патологоанатомического вскрытия [3, ч.3 ст. 67].

В качестве основных элементов в содержание комплексной экспертной методики должны быть включены: объекты экспертного исследования, средства и методы исследования, алгоритм применения методов и средств, примеры возможных результатов исследования, рекомендации по оценке полученных результатов.

Отечественная судебная медицина остро нуждается в разработке современной экспертной методики решения диагностических и ситуационных задач при производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных дел о преступлениях, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, которая позволит упорядочить и оптимизировать деятельность эксперта, вооружить его передовыми научными технологиями и минимизировать число экспертных ошибок.

Список литературы

1. Методические указания по проведению судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с жалобами родственников на неправильную диагностику и лечение. – М.: Бюро главной судебно-медицинской экспертизы, 1992. – 18 с.
2. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 21.12.2010 г. № 28 «О судебной экспертизе по уголовным делам» // «Российская газета», N 296, — 30.12.2010.
3. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» // Российская газета. 2010. -20 августа.
4. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 г. № 174-ФЗ // Собрание законодательства РФ. 2001. № 52. — Ст. 4921.
5. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 21.07.2014) // Собрание законодательства РФ. — 2011 г. — № 48. — Ст. 6724.
6. Федеральный закон от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (ред. от 25.11.2013) // Собрание законодательства РФ. 2001. — Ст. 2291.