Найти юриста / адвоката / эксперта
Второе десятилетие XXI века в России ознаменовалось лавинообразным ростом преступлений, совершаемых медицинскими работниками. Причиной такого роста является, как ни странно, не просто увеличение количества ошибок в профессиональной деятельности врачей, а еще и то, что наметилась четкая тенденция перехода преступлений, связанных с тяжкими последствиями ненадлежащего оказания медицинской помощи, из категории латентной преступности в категорию регистрируемых преступлений. Это связано с ростом правовой грамотности населения, возможностью общения в социальных сетях, проявлением максимальной открытости в деятельности государственных учреждений и свободой информации.
Развитие науки, использование методов стандартизации в системе здравоохранения существенным образом изменило отношение к оценке качества оказываемой медицинской помощи. Подробная регламентация профессиональной деятельности медицинских работников в нормативных правовых актах, содержащая широкий спектр ее структурных элементов, позволила осуществлять всесторонний анализ показателей различных видов медицинской помощи.
С одной стороны: высокая активность общественных организаций, отстаивающих права пациента, порой, злоупотребляющих общественным мнением, а с другой – круговая порука в сфере здравоохранения, желание скрыть любой ценой имевшие место правонарушения медицинских работников, — привели к формированию негативного образа врача в общественном мнении.
Преступлениями против жизни и здоровья, связанными с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, совершенными по неосторожности, являются уголовно наказуемые деяния, совершённые медицинскими работниками по легкомыслию и небрежности, при нарушении ими правил медицинской деятельности, представляющие угрозу для жизни и здоровья человека, либо повлекшие причинение вреда здоровью или наступление смерти.
Сложность правовой оценки неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи заключается в сложившемся подходе к последствиям, вызванным врачебной ошибкой, как к результату добросовестного заблуждения медицинского работника.
Если под медицинской (врачебной) ошибкой понимать вредный результат деяния, как предлагает ряд учёных, то происходит отождествление субъективной стороны состава преступления с преступным результатом, что не может быть допустимым с позиций уголовного права. При таком подходе невозможно установить разницу между ненаказуемым несчастным случаем в медицинской практике и преступлением.
Под врачебной ошибкой следует понимать неверную оценку медицинским работником существенных обстоятельств, ставящих под сомнение благоприятный прогноз и собственные возможности по эффективному лечению пациента. В уголовном праве врачебная ошибка представляет собой элемент субъективной стороны состава преступления, являясь одним из признаков вины.
В зависимости от обстоятельств, обусловивших нарушения правил оказания медицинской помощи, можно выделить объективные и субъективные причины.
К объективным причинам преступных нарушений правил оказания медицинской помощи относятся:
— нетипичное течение болезни пациента (скрыто протекающее заболевание; болезненная реакция организма на введение лекарственных препаратов и т.п.);
— действия медработника в условиях дефицита времени и высокой физической нагрузки;
— отсутствие преемственности в ведении больных в функциональных подразделениях медицинского учреждения и между медицинскими учреждениями;
— отсутствие в медицинском учреждении необходимых медикаментов, реактивов, оборудования и т.п.
К субъективным причинам преступных нарушений правил оказания медицинской помощи относятся:
— отсутствие у медицинского работника необходимой специальной подготовки и практического опыта;
— склонность медицинского работника к нарушениям трудовой дисциплины, вредные привычки (алкоголизм, злоупотребление седативными препаратами, психостимуляторами и т.п.).
Объектами преступного посягательства в рассматриваемой группе преступлений являются охраняемые законом отношения, затрагивающие — жизнь и здоровье человека, подверженные риску при ненадлежащем оказании медицинской помощи (Глава 16: ст.ст. 109, 118,122 и 124 УК РФ).
Похожие объекты содержатся и в других группах преступлений, совершаемых медицинскими работниками:
— здоровье населения (Глава 25: ст.ст. 235, 238 УК РФ);
— интересы государственной службы и службы в органах местного самоуправления (Глава 30: ст. 293 УК РФ).
В тех случаях, когда недостатки медицинской деятельности, вызвавшие тяжкие последствия, напрямую связаны с несоблюдением медработником должной предусмотрительности в процессе оказания помощи больному, невыполнением требований нормативных правовых актов и иных документов, регламентирующих их профессиональную деятельность, действия медицинского работника квалифицируются как преступление.
Составы рассматриваемой группы преступлений изложены:
— в частях 2 и 3 статьи 109 Уголовного кодекса РФ (УК РФ): причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;
— в части 2 ст. 118 УК РФ: причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;
— в части 4 ст. 122 УК РФ: заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;
— в частях 1 и 2 ст. 124 УК РФ: неоказание помощи больному.
Изучая публикации по «горячей» теме, я обратил внимание на мнение ряда авторов, обосновывающих необходимость применения ст. 238 УК РФ в случаях ненадлежащего оказания медицинской услуги. Думаю, что Вам это мнение также следует учитывать при выборе тактики квалификации рассматриваемой группы преступлений.
Информационное письмо Генеральной прокуратуры РФ «Об организации надзора за расследованием фактов ненадлежащего исполнения врачами обязанностей, повлекших смерть пациентов, либо причинение вреда их здоровью» от 16.06. 2016 г., не отражает позицию прокуратуры о невозможности применения ст. 238 УК РФ в случаях оказания медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности.
Современная судебная практика показывает, что норма ст. 109 УК РФ не применяется, если причинение смерти по неосторожности произошло в результате нарушения специальных норм, предусмотренных другими статьями УК РФ (например, ст.ст. 215, 215,1,216,217,219,235,238,247,248, 250-252, 263, 264, 266 и др.).
Для изучения возможности применения ст. 238 УК РФ в случаях оказания медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности, можно обратиться к статье 264 УК РФ, предусматривающей ответственности за причинение вреда жизни и здоровью при нарушение правил дорожного движения и эксплуатации транспортных средств.
Точно так же, как дорожное движение урегулировано специальными правилами, такими же специальными правилами регулируется оказание медицинской услуги. Таким образом, ст. 238 УК РФ и ст. 264 УК РФ, являются специальными нормами, а ст. 109 УК РФ является общей нормой и применяется в случаях причинения смерти по неосторожности, когда специальные правила не регулируют действия субъекта преступления.
Под безопасными услугами признаются только те услуги, которые безопасны для жизни, здоровья, имущества потребителя; при которых соблюдается безопасность самого процесса оказания услуги (Закон о ЗПП). Данный закон подлежит применению к любым видам медицинских услуг, в том числе оказываемых в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования.
Как следует из разъяснений, данных в пункте 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17" О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей": «К отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей».
Согласно Приказу Минздрава РФ от 22.01.2001 № 12 «О введение в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении»: «Под безопасностью медицинской помощи понимается отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба. Риск медицинского вмешательства – вероятность наступления неблагоприятного исхода для жизни или здоровья пациента, а также вероятность не достижения той цели, ради которой проводится медицинское вмешательство».
В соответствии с ч.5 ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пациент имеет право на:
1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;
2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
3) получение консультаций врачей-специалистов;
4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
8) отказ от медицинского вмешательства;
9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.
Согласно ст. 6 УПК РФ, назначением уголовного судопроизводства является как защита прав и законных интересов лиц и организаций, потерпевших от преступлений, так и защита личности от незаконного и необоснованного обвинения, осуждения, ограничения ее прав и свобод.
Специалисты Следственного комитета РФ и представители медицинского сообщества постоянно взаимодействуют, обсуждая наиболее важные вопросы правового регулирования квалификации преступлений, совершаемых врачами.
Почти год тому назад, в июле 2018 г. в Следственном комитете России была проведена пресс-конференция на тему «Совершенствование уголовного законодательства: как снизить преследование медицинских работников и защитить пациентов". В ней приняли сотрудники СК России и представители союза медицинского сообщества «Национальная медицинская палата», в т.ч. президент этой общественной организации — Леонид Рошаль.
Как отметила официальный представитель СК России Светлана Петренко, лишь 10% уголовных дел, расследуемых в отношении врачей, доходят до суда, в 90% случаев следователи доказывают их невиновность. Она напомнила, что число обращений в Следственный комитет на ошибки или ненадлежащие действия врачей и медработников за шесть лет выросло более чем втрое. «Если в 2012 году их было чуть более 2 тыс. по всей стране, то к 2017 году количество таких обращений выросло более чем в три раза и составило более 6 тыс.», — привела цифры С. Петренко, добавив, что СК России не может не реагировать на подобные заявления, многие из которых поступают на личном приеме граждан Председателем СК России и руководителям следственных управлений в регионах. При этом она особо подчеркнула, что только в рамках расследования уголовного дела юридически возможно установить все обстоятельства и оградить врача от необоснованных обвинений и одновременно защитить право пациентов на объективное расследование возможных неквалифицированных действий медицинских работников. СК России работает в рамках действующего законодательства, но вместе с экспертами в области медицины и юриспруденции уже выработаны предложения по его совершенствованию.
В настоящее время большинство преступных деяний в сфере оказания медпомощи квалифицируются по следующим статьям УК РФ: 109 (причинение смерти по неосторожности), 118 (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности), 238 (оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности), 293 (халатность), однако ни одна из них не учитывает особенности профессиональной медицинской деятельности и не единообразную судебную практику.
Ранее на заседании межведомственной рабочей группы, в которую входят следователи, профессора в области медицины и юриспруденции, представители общественных организаций, были выработаны новые предложения по введению новых статей в УК РФ: ст. 124.1 «Ненадлежащее оказание медицинской помощи (медицинской услуги)», ст. 124.2 «Сокрытие нарушения оказания медицинской помощи».
Ст. 124.1 предполагает уголовную ответственность за «ненадлежащее оказание медицинской помощи (медицинской услуги)», если это повлекло по неосторожности гибель плода человека и (или) причинение тяжкого вреда здоровью человека. При этих обстоятельствах предусматривается наказание в виде штрафа в размере до двухсот тысяч рублей либо лишение свободы на срок до двух лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью. Те же действия, повлекшие по неосторожности смерть человека, наказываются штрафом в размере до пятисот тысяч рублей либо лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью. А если эти действия повлекли по неосторожности смерть двух или более лиц, то предусмотрено наказание в виде лишения свободы на срок до семи лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью. Под плодом человека понимается внутриутробно развивающийся человеческий организм с 9 недели беременности до рождения.
Ст. 124.2 предусматривает уголовную ответственность за внесение недостоверных сведений в медицинскую документацию, ее сокрытие либо уничтожение, а равно сокрытие, уничтожение либо подмену биологических материалов с целью сокрытия ненадлежащего оказания медицинской помощи (медицинской услуги) другим медицинским работником, деяния которого повлекли причинение тяжкого вреда здоровью либо гибель плода человека, либо смерть одного или более лиц (наказание в виде штрафа в размере до трехсот тысяч рублей либо лишение свободы на срок до трех лет). То же деяние, совершенное должностным лицом, либо лицом, осуществляющим управленческие функции в медицинской организации, наказывается штрафом в размере до одного миллиона рублей либо лишением свободы на срок до пяти лет.
Также предлагается новая редакция ст. 235 УК РФ «Незаконное осуществление медицинской и (или) фармацевтической деятельности».
Союза медицинского сообщества „Национальная медицинская палата“ выступил категорически против включения в проект статьи 124.1 понятия «плод». По мнению ведущих экспертов НМП, отнесение плода человека к субъекту уголовного права приведет к массовому исходу из профессии акушеров и неонатологов.
Все участники обсуждения пришли к единому мнению, что нельзя игнорировать такое понятие, как «право на ошибку», поскольку врач зачастую берет на себя определенный риск в борьбе за жизнь пациента. Пока в российском законодательстве это понятие не конкретизировано.
Замглавы ГУ криминалистики СК России Анатолий Сазонов заверил, что следователи не будут привлекать к уголовной ответственности за врачебные ошибки. К ответственности будут привлекаться только те врачи, которые допустили грубейшие нарушения стандартов и протоколов лечения. Что касается термина «плод человека», то в СК «готовы к обсуждению», отметил А.Сазонов. Работа над законопроектом будет продолжена вплоть до его принятия. В целом он поддержан экспертным сообществом. Леонид Рошаль назвал конструктивным диалог с СК России по поводу поправок в Уголовный кодекс РФ, а также подчеркнул, что данные предложения не направлены на ужесточение наказаний медицинских работников, а лишь позволят лучше защищать права врачей и пациентов.
Руководитель СК России А.И. Бастрыкин во время личных приемов граждан пытается детально вникнуть и разобраться в каждом случае гибели или причинении вреда здоровью пациентов: для этого провожу личные приемы с участием представителей медицинского сообщества. Каждый случай гибели пациента, его травмирования, причинения ему моральных страданий, безусловно, требует индивидуального подхода, но во всех таких ситуациях следователи и медики должны проявлять компетентность, сочувствие и уважение к потерпевшим.
По мнению руководителя СК России А.И. Бастрыкина, к ответственности должны привлекаться только те врачи, которые допустили грубейшие нарушения стандартов и протоколов лечения. Ожидается, что предложенные изменения позволят значительно минимизировать ошибки правоприменения, защитив, таким образом, как права пациентов, так и медицинских работников.
К обстоятельствам, исключающие преступность деяния Уголовный кодекс РФ относит: крайнюю необходимость (ст. 39 УК РФ) и обоснованный риск (ст. 41 УК РФ).
Под крайней необходимостью понимается устранение опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости.
Под обоснованным риском понимается причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам для достижения общественно полезной цели, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам.
Зачастую, профессиональная деятельность медицинских работников сопряжена с действиями в условиях крайней необходимости и обоснованного риска. Эти обстоятельства часто не учитываются следствием и судом при квалификации действий медицинского работника.
Большинство дел, дошедших до суда, заканчивается обвинительным приговором.
Об оправдательных приговорах по делам, связанным с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, вынесенных судами Воронежской области, мне ничего не известно.
Среди уголовных дел, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, вызвавших общественный резонанс, можно отметить:
— дело врача-нейрохирурга Азарова А.Е. из Бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 10», осужден 24.10.2018 г. Железнодорожным районным судом г. Воронежа по ч.2 ст. 124 УК РФ, за неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, которое повлекло по неосторожности смерть больного (Дело № 1-40/2017);
— дело врача-анестезиолога Михайловой Е.С. из Бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1», осуждена 01.10.2018 г. Советским районным судом г. Воронежа по ч.2 ст. 109 УК РФ, за причинение смерти пациенту по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (Дело № 1-120/2018);
— дело врача-хирурга Махотиной О.Г. из Бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1», осуждена 21.09.2018 г. Советским районным судом г. Воронежа по ч.2 ст. 109 УК РФ, за причинение смерти пациенту по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (Дело № 1-20/2018).
Пленум Верховного Суда РФ в постановлении от 29 апреля 1996 г. № 1 «О судебном приговоре» отметил: «Следует неукоснительно соблюдать принцип презумпции невиновности (ст. 49 Конституции Российской Федерации, ст. 14 УПК РФ), согласно которому все сомнения в виновности обвиняемого, которые не могут быть устранены в порядке, установленном Уголовно-процессуальным кодексом Российской Федерации, толкуются в его пользу. По смыслу закона в пользу подсудимого толкуются не только неустранимые сомнения в его виновности в целом, но и неустранимые сомнения, касающиеся отдельных эпизодов предъявленного обвинения, формы вины, степени и характера участия в совершении преступления, смягчающих и отягчающих наказание обстоятельств и т.д.».
К сожалению, указанная статья уголовно-процессуального кодекса не работает. Поэтому, для доказывания своей невиновности врачу приходится пройти через все судебные инстанции, вплоть, до председателя Верховного Суда РФ.
Расследование длится годами! В первую очередь, из-за продолжительности судебно-медицинской экспертизы с участием специалистов из разных областей медицины, затягивающейся на долгие месяцы и годы. Так долго, что истекает срок давности для привлечения к уголовной ответственности. Сроки давности исчисляются со дня совершения преступления и до момента вступления приговора суда в законную силу (ст. 78 УК РФ). Для преступлений небольшой тяжести, к которым относится преступление, предусмотренное ч.2 ст. 109 УК РФ, срок давности составляет всего 2 года после совершения преступления.
Гражданско-правовые последствия
Истцы в случаях, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, часто ссылаются на положения главы 59 Гражданского кодекса РФ, устанавливающей обязательства, вследствие причинения вреда.
В правовом государстве, каковым является Российская Федерация, принцип законности является одним из основополагающих принципов.
В законодательстве Российской Федерации имеются лишь два нормативных правовых акта, содержащих определение понятия вреда, причиненного здоровью человека:
— Постановление Правительства Российской Федерации № 522 от 17 августа 2007 г. „Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека“;
— Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».
Как следует из Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации № 522 от 17 августа 2007 г. (РГ № 185 от 24.08.2007 г.): «Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды».
Обосновывая свой иск, истцы ссылаются на ч.3 ст.98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ „Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации“: «Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации».
Из пункта 24 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утв. Вышеуказанным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. № 194н, следует:«Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью.).
Согласно пункту 25 того же нормативного правового акта: «Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью».
Комментируя указанный пункт Медицинских критериев, Главный судебно-медицинский эксперт РФ Ковалев А.В. отметил, что данный пункт применим лишь в тех случаях, когда из-за дефекта медпомощи наступает новая патология. Например, во время операции в брюшной полости был поврежден кишечник, развился перитонит, от которого пациент скончался.
В подготовленном проекте нового приказа Минздрава России „Об утверждении Порядка определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека“ предложено более полное определение понятия »вред здоровью": «Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции организма человека в результате воздействия одного или нескольких внешних повреждающих факторов (физических, химических, биологических, психических) либо в результате неоказания помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, либо вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей».
Предполагается, что факт неоказания помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, либо факт ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, либо факт бездействия при оказании помощи больному устанавливается органом предварительного расследования или судом.
Причинная связь в уголовном праве — это объективно существующая связь между преступным деянием и наступившими общественно опасными последствиями, наличие которой является обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности, если состав преступления по конструкции объективной стороны является материальным. Данная причинная связь всегда должна быть прямой.
Установление наличия или отсутствия причинной связи между деянием и наступившими последствиями в преступлениях с материальным составом, к каковым относится и преступное ненадлежащее оказание медицинской помощи, является обязательным действием следователя при квалификации объективной стороны состава преступления на стадии предварительного расследования, а затем – действием судьи на стадии судебного разбирательства.
Посредством производства судебно-медицинской экспертизы устанавливаются непосредственная причина смерти, характер и последовательность событий и фактов, которые предшествовали летальному исходу.
Судебно-медицинский эксперт и врач-клиницист, участвующий в производстве комплексной экспертизы, должны ответить на поставленные вопросы, не вторгаясь в сферу юридической оценки сложившихся обстоятельств. Это, прежде всего, вопросы о соответствии выполненных хирургических операций и иных медицинских манипуляций установкам, изложенных в различных руководствах и инструкциях, не являющихся нормативными документами. Данное обстоятельство объясняется тем, что в существующих типовых стандартах и правилах диагностики и лечения различных заболеваний и травм, не содержится норм о вариантах технического исполнения хирургических операций, медицинских манипуляций. Поэтому, правовая оценка этих действий медицинских работников не возможна в принципе.
Что касается вопросов, требующих оценки выполнения медицинским работником требований нормативных документов, изложенных в соответствующих правилах и стандартах, то она является, конечно же, прерогативой следователя и суда. Ответы на интересующие вопросы следователь и суд могут получить, самостоятельно изучив нормативные акты и (или) получив консультацию специалиста.
Как показывает судебная практика, уголовная ответственность врача порой наступает за то, что своими действиями он не прервал патологический процесс, запущенный по вине третьего лица или самого пациента, т.е., косвенно, создал условия для развития патологии, которая привела к смертельному исходу (Приговор Железнодорожного районного суда г. Воронежа от 24.10.2017 г. по делу № 1-40/2017).
В подобных случаях, к врачу и медицинскому учреждению не должны применяться положения Гражданского кодекса РФ об обязательствах вследствие причинения вреда (Глава 59).
В противном случае, можно довести ситуацию до абсурда, когда за смерть пациента в результате противоправных действий другого лица, например, от огнестрельного ранения, причиненного другим человеком, гражданско-правовую ответственность, связанную со смертью кормильца (ст. 1088 ГК РФ), при наличии дефектов в оказании медицинской помощи, будет нести не стрелявший, а бюджетное медицинское учреждение!
Так получается, что за просчеты сотрудников правоохранительных органов в расследовании насильственных преступлений против жизни и здоровья платит медицинская организация, существующая на уплачиваемые нами налоги и средства, внесенные всеми нами за платные медицинские услуги!
Это не нормально! Очень жаль, что судебные органы этого не понимают!
На мой взгляд, в результате желания руководителей здравоохранения показать, что уровень нашей отечественной медицины не отстает от уровня медицины экономически развитых стран, произошло фатальное перераспределение бюджета: вместо равномерного, по всем субъектам, районам, больницам распределения ресурсов, они были выделены на строительство крупных центров мирового уровня. При этом, требования порядков и стандартов оказания медицинской помощи были установлены совершенно одинаковые: и к врачу в крупном медицинском центре, и к врачу в районной больнице.
Так называемая «оптимизация» медицинской помощи привела к ликвидации мелких медицинских учреждений и сокращению медицинских работников, что существенно затруднило для большого числа граждан доступ к качественной медицинской помощи.
В последнее время в судебной практике появились случаи полного удовлетворения регрессных исков медицинских учреждений к врачам, совершившим преступления по неосторожности (ст.ст.109, 124 УК РФ): Апелляционное определение Пензенского областного суда от 07.04.2015 г. по делу № 33-905; Апелляционное определение Приморского краевого суда от 20.06.2017 г. по делу № 33-6122/2017; Решение Центрального районного суда г. Воронежа от 07.05.2019 г. по делу № 2-1387/2019.
В результате, к врачу, помимо уголовной санкции добавляется еще и санкция по регрессному иску.
Исполнению решения суда приводит к наложению взыскания на пенсию врача, с оставлением ему части пенсии в размере минимального прожиточного минимума, установленного в регионе (в Воронежской области на 01.01.2019 г. – величина минимального прожиточного минимума составляет 8 750 рублей).
Получается, что социальное обеспечение врача, который в течение всей своей жизни спасал жизни других людей, с учетом наложенного на пенсию взыскания, приравнивается к социальному положению дожившего до пенсии преступника-рецидивиста, который всю жизнь лишал жизни и здоровья других людей.
Просчеты медицинского администрирования сейчас пытаются исправить уголовно-правовым воздействием на медицинских работников. Но такая мера не устраняет системные, корневые причины ненадлежащего оказания медицинской помощи.
Если рассматривать влияние результатов уголовного преследования медицинских работников на состояние охраны здоровья населения, то возможность внести лепту в улучшение качества медицинской помощи у следователя имеется.
Это следует из того, что среди обстоятельств, подлежащих доказыванию при расследовании преступления, подлежат выявлению обстоятельства, способствовавшие совершению преступления (ч.2 ст. 73 УПК РФ).
Установив в ходе досудебного производства по уголовному делу обстоятельства, способствовавшие совершению преступления, следователь вправе внести в соответствующую организацию или соответствующему должностному лицу представление о принятии мер по устранению указанных обстоятельств или других нарушений закона. Данное представление подлежит рассмотрению с обязательным уведомлением о принятых мерах не позднее одного месяца со дня его вынесения (ч.2 ст. 158 УПК РФ).
Таким образом, правовые инструменты воздействия на медицинскую администрацию у следователя имеются. Осталось, самое малое, — в каждом случае расследования выявить все обстоятельства, способствовавшие совершению преступления, сообщить о них лицам, отвечающим за организацию здравоохранения в регионе и государстве, и, обязательно получить от этих лиц уведомление о принятых мерах.
Полагаю, что ситуация с ростом уголовного преследования медицинских работников исправиться только в том случае, когда к ответственности за недостатки в оказании медицинской помощи будут привлекать не только врачей, но и администраторов от медицины.
Уважаемый Александр Владимирович, обзорно, объективно. Не соглашусь в главном: не в администрировании причина, а чисто в человеческом разгильдяйстве. Учат нормально, если хотеть учиться — можно научиться даже большему. Так и в работе. Отсутствие любви к ближнему, плюс корысть, карьеризм и банальная лень, вот вам универсальная причина смерти пациента.
Уважаемый Сергей Геннадьевич, основная причина, все таки в руководстве лечебных учреждений, которые создают условия, способствующие совершению преступлений: отсутствие необходимого оборудования и медикаментов, обучении персонала.
И самое главное, наверх рапортуется о том, что все есть, проблем нет. И гнобят бедных врачей, заставляя выкручиваться кто как может.
Уважаемый Сергей Николаевич, а еще, ко всему прочему, вместо того, чтобы защищать своих сотрудников, пусть и бывших (осужденных), предъявляют к ним миллионные регрессные иски, свалив на них все просчеты в оказании медицинской помощи, которая, по закону, оказывается медицинскими организациями! Недавно, в суде, пришлось участвовать в рассмотрении такого иска, инициатором которого был главврач. Судья, читая его положительные отзывы о сотруднике, проработавшем в учреждении более 20 лет, отраженные в протоколе заседания по уголовному делу, была крайне удивлена, что этот же самый руководитель потребовал взыскать с положительно характеризуемого им врача все убытки в полном объеме, хотя имел возможность сократить размер требований. Умывая руки, почти как Понтий Пилат, судья добила врача контрольным выстрелом, удовлетворив иск в полном объеме, так как, по закону, не могла поступить по-другому. Теперь на отбывшего срок в колонии врача, повесили еще более миллиона рублей! А теперь — живите с этим!
Уважаемый Александр Владимирович, недавно видел гражданское дело, где ВС признал недопустимым взыскание такого регресса. Работник учреждения, несет материальную ответственность только за фактически причиненный ущерб: сломал, разбил, испортил какое либо имущество или оборудование.
Уважаемый Сергей Николаевич, если бы все было так просто! Согласно положению пункта 5 части первой статьи 243 Трудового кодекса РФ гражданский иск, согласно которому работник может быть привлечен к материальной ответственности в полном объеме к возмещению прямого действительного ущерба, причиненного работодателю и третьим лицам в результате преступных действий, установленных вступившим в законную силу приговором суда. У судьи есть руководящий документ — Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 16.11.2006 № 52, в п.15 которого сказано: «Под ущербом, причиненным работником третьим лицам, следует понимать все суммы, которые выплачены работодателем третьим лицам в счет возмещения ущерба». Заплатила медицинская организация родственникам погибшего пациента компенсацию морального вреда, — имеет все законные основания для регрессного иска к врачу, совершившему преступление!
Уважаемый Александр Владимирович, интересный вопрос. У меня в отношении врача имеется постановление о прекращении УД по срокам давности. Сейчас подан к больнице иск в порядке гражданского производства. Руководство заявляет, что если иск будет удовлетворен-взыщем с врача.
Но по факту то, приговора — НЕТ!
Уважаемый Сергей Николаевич, суд соблюдает букву закона и в подобных случаях, если нет приговора, отказывает в удовлетворении регрессного иска, даже при нереабилитирующих основаниях прекращения уголовного дела.
Уважаемый Александр Владимирович, у вас есть практика? Поделитесь пожалуйста, если не трудно? snplohotn@mail.ru Спасибо.
Уважаемый Сергей Николаевич, вот пожалуйста случай, когда при отсутствии приговора суд отказал регрессным требованиям истца взыскать ущерб в полном объеме: Апелляционное определение Санкт-Петербургского городского суда от 20.02.2018 г. № 33-2609/2018
при советах прокуроры, судьи, врачи — все тоже работали не за бесплатно. но прививалось с детского сада это человеческое «призвание» — что-то большее, что движело людьми по профессии. а теперь? вот и приходят маменькины и папенькины детки, блатняцкие, ума ноль, человеческих качеств итого меньше, а понтов...
медицина наша даст фору импортной. приоритеты надо просто правильно расставить, уважать, беречь, поощрять, но и наказывать поучительно. врачи — такие же безграмотные в правовом поле, что и домохозяйки. последние даже умнее, так как хотя бы есть время телек смотреть.
а свиней в белых халатах надо лишать права на профессию пожизненно. иначе смысл от его присутствия? больше вреда, чем пользы.
наболело. прошу прощения.
Уважаемый Сергей Геннадьевич, дело не в разгильдяйстве конкретных медработников, а в системе, создавшей условия для такого поведения. Когда в конкретном деле пытаешься разобраться, кто из трех дежуривших врачей, выполнял функции лечащего врача пациента, выясняется, что распределение палат и пациентов происходило на основании устной договоренности между дежурившими врачами… О каком порядке можно говорить в подобных случаях?! Главврач остался в стороне, а один из врачей уехал в колонию!
Уважаемый Александр Владимирович, условия возможно и созданы. Но преступлением всегда движет человеческий фактор. Это не я придумал, так говорят криминологи. Борьба двух теорий — социальной и биологической в детерминации преступности. Вы упираете на социальное — причины не в человеке. А я считаю, что нормальный человек не пойдет на преступление, в каких бы условиях он не находился, если он не предрасположен к дивиантному. систему менять надо, как и все вокруг, застаревшее. но гада надо давить показательно, и потом, в уголовной науке причинно-следственные связи никто не отменял. а вы про глав врача…
Уважаемый Сергей Геннадьевич, я бы согласился с Вами, если бы преступления, совершаемые врачами, были умышленными.
Уважаемый Александр Владимирович, так с точки зрения ятрогении они и есть умышленные. это последствия по нашему УК неосторожные. вот ваш же пример из Воронежа: как, объясните мне, можно по неосторожности неоказать (не захотеть оказать или захотеть неоказать) помощь? это как пьяный за рулем: умышленно выпил, умышленно сел за руль, по неосторожности задавил.
Уважаемый Александр Владимирович!
1. Полностью согласен со всеми положениями вашей статьи.
2. Не смог найти:
Информационное письмо Генеральной прокуратуры РФ «Об организации надзора за расследованием фактов ненадлежащего исполнения врачами обязанностей, повлекших смерть пациентов, либо причинение вреда их здоровью» от 16.06. 2016 Дайте, пожалуйста, ссылку на него.
Уважаемый Анатолий Кириллович, с этим документом я знакомился у следователя СУ СК по Воронежской области, координирующего расследование преступлений, совершенных медицинскими работниками. Из-за содержавшихся в документе довольно поверхностных рекомендаций, не представляющих для меня практической ценности, копировать его я не стал.
Уважаемый Александр Владимирович!
довольно поверхностных рекомендацийБумаги, исходящие из генпрокуратуры, всё более разочаровывают.
После отделения следствия прокуратура так и не нашла своё достойное место в «общем строю».
Уважаемый Александр Владимирович!
произошло фатальное перераспределение бюджета: вместо равномерного, по всем субъектам, районам, больницам распределения ресурсов, они были выделены на строительство крупных центров мирового уровняЗолотые слова! Лучше не сказать!
Полагаю, что этот дикий перекос в финансировании окончательно добьёт низовую медицину.
Дистанция между пациентом и медицинскими оазисами станет непреодолимой.
Нельзя в необъятной России с малонаселёнными территориями копировать организацию здравоохранения компактной Европы.
Уважаемый Александр Владимирович, благодарю за комплексный и системный анализ проблемы.
Первопричиной сложившейся ситуации считаю клановую культуру врачей. Неоднократно сталкивался с тем что молодым врачам буквально вбивают в головы — врачи «это своя каста» и у каждого «врача свое кладбище пациентов», «врачи своих не сдают». То есть создается граница — свои и чужие. Чужие — это все мы — не профессиональные медики.
В реальной жизни, родственники умершего перед обращением к правоохранителям, пытаются получить копию истории болезни или хотя бы ознакомится с ней, и тогда специально уполномоченный зам глав врача поднимает все документы — из истории убирают ошибочные заключения и фальсифицируют не проведенные обязательные анализы и обследования. Также при любой угрозе или скандале со стороны пациентов начинается срочная «зачистка» мед документов для возможной проверки.
И это практически официальная и многолетняя практика всей системы здравоохранения.
Таким образом, собрать доказательства уже на начальном этапе маловероятно. На этом и заканчиваются 99% попыток привлечения врачей к ответственности.
Одним из элементов решающим эту проблему — была бы передача на архивное хранение всех мед доков в ФОМС. Независимое от врачей хранение документов позволит частично решить проблему быстрого «переписывания».
Уважаемый Денис Владимирович, ФОМС пока с приписками несуществующих посещений врача разобраться никак не в силах! Возможно, переход в систему электронного документирования даст некоторый положительный результат по сохранению первоисточников. Проблема многогранная, комплексная, которую, по всей видимости, решать ни правоохранители, ни врачи не собираются. Озвученный год назад проект законопроекта по изменениям в УК РФ, так и не стал ни то что — законом, а даже — законопроектом! Сплошная маниловщина!
Уважаемый Александр Владимирович, спасибо за кандовый и нужный обзор-анализ.
Однако, не соглашусь как с Вами, так и с Вашими оппонентами по вопросу причины. Разгильдяйство врачей и негодное управление (администрирование) не считаю причинами. На мой взгляд тут общая болезнь, болезнь всего нашего российского социума, которую можно было бы назвать российской дикостью (Суворов это называл «немогузнайством»).
Примерно тоже самое бьёт и по адвокатуре, чему свидетелями мы все являемся.
Старец Амвросий выводил гордыню из безграмотности и полагал гордыню самым жутким грехом. Так вот этим мы сейчас и больны поголовно. Все такие великие, все знают что надо, только никто ничего не делает, а если и делает, то выходит боком.
В медицине, на мой взгляд, в первую голову это проявляется в методических указаниях по диагностированию, ведению больного и выбору лечебных и иных процедур.
Самая больная тема тут — это диагностика.
Уважаемый Александр Владимирович, можете ли Вы мне назвать нормативные акты, устанавливающие правила диагностики (постановки и оформления документально диагноза)?
Уважаемый Владислав Александрович, рад, что Вас заинтересовала тема! Конечно же: и гордыня, и равнодушие, и отсутствие эмпатии, и неудовлетворенные амбиции у врачей, в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи присутствуют, но они, к счастью или к сожалению, не являются признаками субъективной стороны состава преступления. Стандартов и правил написано очень много, но все они оформлены в виде рекомендаций, без императива! Считаю, что для обоснованного привлечения врача к уголовной ответственности должны применяться Правила с императивными запретами ( по аналогии с правилами дорожного движения), в которых будет небольшое количество пунктов, понимаемых также однозначно, как и ПДД, и, прежде, чем быть допущенным к лечению пациентов, каждый врач должен сдать экзамен на знание таких Правил… Что касается правил диагностики, то, конечно же, существует основной нормативный правовой акт - Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Кроме того, в отечественном законодательстве имеется множество стандартов, правил и порядков оказания различных видов медицинской помощи. в которых имеются указания на перечень лабораторных и инструментальных исследований, требующихся для подтверждения диагноза.
Уважаемый Александр Владимирович,
редкая птица долетит до середины Днепра, редкий случай постановки диагноза по МКБ-10. По себе знаю.↓ Читать полностью ↓
Насчёт администраторов. Приведу случай: новорожденный ребёнок на участке в сельской местности.В течение 28 дней ему должен быть проведён врачебный патронаж, назначены и проведены (в 1 месяц) несколько исследований, в т.ч. УЗИ брюшной полости, сердца и т.д. (Приказ № 1346н Минздрава).Врач участковый педиатр на патронаж ни разу не приходит.Он же — не направляет ребёнка ни на одно исследование.Он же — не проводит с родителями никаких разъяснительных бесед.Он же — не доводит до руководства ЦРБ заявление родителей о выборе лечащего врача.Он же — заполняет лист в ф.112у(История развития ребёнка — аналог медицинской карты взрослого амбулаторного больного) в который записывает сведения о врачебном патронаже, который он не проводил.На врачебном приёме (ребёнку 1 месяц и 4 дня) в амбулатории никакой патологии у ребёнка не находит.После чего проходит ещё месяц. Ребёнок умирает. При вскрытии — разрыв печёночной вены, внутреннее кровотечение. Сильнейший гепатит, печень в малом тазу, селезёнка увеличена в три раза.Возбуждается уголовное дело по ч.2 ст.109. Год следствия, — дело прекращается. Эксперты пишут: причинно следственная связь между действиями врача (врачей) и смертью ребёнка отсутствует.Врач говорит во всеуслышание — ЦРБ не давала участку талонов на приём у специалистов УЗИ по полисам, и она вынуждена была всех родителей направлять на прохождение платной диагностики. Как выясняется, это действительно имело место. По всей больнице.Участковые врачи не могли направлять своих пациентов на обследование в райцентр по полисам — у них не было талонов на приём у узкопрофильных специалистов. Не давало руководство больницы.Вывод следователя — вины врача нет.Ребёнок умер от не выявленной и не пролеченной патологии. Остаётся вопрос — кто виноват ?Да, ещё следователь делает отказной по факту внесения записи о несуществующем врачебном патронаже в Историю развития ребёнка.Мотив — зав.врачебной амбулаторией, он же врач общей практики, — не должностное лицо. А медицинская карта Ф.112/У — не официальный документ. Вот так.
Уважаемый Андрей Валентинович, по мнению судей ВС РФ, для наступления уголовной ответственности медработника совсем не обязательно наличие прямой причинно-следственной связи между его действиями и смертью пациента, достаточно того, что эксперты укажут, что врач мог прервать патологический процесс и спасти жизнь человеку. В таком случае, врача привлекут к уголовной ответственности за то, что он создал условия для развития патологического процесса! В приложении к статье есть мнение судьи Воронежского областного суда. Судьи ВС РФ, включая заместителя председателя ВС РФ, с этим мнением согласились.