Найти юриста / адвоката / эксперта
Часть I. Исходные данные здесь
Из предыдущей публикации Вы узнали о конкретном случае оказания медицинской помощи в ковидном госпитале. Жена погибшего винит в смерти мужа врачей. Следователь назначает комиссионную судебно-медицинскую экспертизу. Пока ещё первую.
Моя задача в том, чтобы сформулировать вопросы для постановления следователя так, чтобы обнажить ненадлежащее оказание медицинской помощи, приведшее к смерти (ч.2 ст. 109 УК РФ). Ненадлежащее оказание заключается в неисполнении нормативных правовых актов. Для успешности своей миссии я должен изучить их.
COVID-19 — это единственное заболевание, для борьбы с которым в кратчайшие сроки было создано множество нормативов.
Я подразделяю их на три группы:
1. медицинские (Минздрав РФ) — о клинической диагностике, лечении и пр.
2. санитарно-эпидемиологические (Роспотребнадзор) — лабораторной диагностике, противоэпидемических мероприятиях, госпитализации, дезинфекции и пр.
3. акты Президента РФ и Правительства РФ.
Нормативы Минздрава РФ
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19» (далее ВМР) является основным официальным источником сведений о коронавирусе для лечащего врача и судебно-медицинского эксперта.
Правовой статус документа определяется Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ „Об основах охраны здоровья граждан в РФ“:
«Статья 3. Законодательство в сфере охраны здоровья
… 10. Нормативные правовые акты, принимаемые в соответствии с настоящим Федеральным законом и устанавливающие обязательные требования (за исключением стандартов и порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций), вступают в силу в сроки, предусмотренные Федеральным законом от 31 июля 2020 года № 247-ФЗ „Об обязательных требованиях в Российской Федерации“. Нормативные правовые акты, устанавливающие обязательные требования в положениях об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, в правилах проведения экспертиз, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных диагностических исследований в случае выявления необходимости проведения указанных исследований в целях предотвращения угрозы жизни и здоровью граждан, а также в порядках проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, могут предусматривать иные сроки вступления их в силу.
(часть 10 введена Федеральным законом от 11.06.2021 N 170-ФЗ)». Таким образом, имеется нормативный правовой акт, который врач обязан надлежаще исполнять. В противном случае, если это привело к смерти или тяжкому вреду здоровья, врача можно «прижать» к уголовной стенке.
Если юрист самонадеянно полагает, что для получения желанного результата достаточно «наложить» эти рекомендации на конкретный медицинский случай, то он глубоко заблуждается. Есть огромная разница между «приложением» УПК РФ к конкретному уголовному делу и судебно-медицинским анализом медицинских событий.
Каждой версии – своё время
Первые ВМР утверждены 30.03.2020.
Следовательно, до этой даты нормативное регулирование диагностики и лечения коронавирусной инфекции отсутствовало. Поэтому предъявление ковидных претензий к врачу, лечившему больного до 30.03.202, сложновато.
ВМР постоянно модифицируются. За 21 месяц выпущено 16 редакций (версий). Каждая из версий имеет свою нумерацию и действовала определённый отрезок календарного времени (см.). В настоящее время действует версия 14, утверждённая 27.12.2021.
Такая же многоверсионность характерна и для других значимых НПА, например, Приказ Минздрава России от 19.03.2020 N 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19».
Следовательно, при судебно-медицинском анализе надо работать только с той версией, которая была действующей в период неправильного лечения «моего» пациента.
В случае, с которым я работаю (см.), получилось так, что в первую половину лечения действовала одна версия, во вторую – другая версия.
Вопросы для следователя я формулирую с «привязкой» к избранной версии.
√ Своевременно ли взятие мазков, если мазки взяты 17.10.2020 в 1:00 после первого звонка в регистратуру поликлиники (16.10.2020 в 9:16), то есть через 11 часов 44 минуты?
√ Правильно ли то, что пациента не уведомили о положительном результате теста на по мазкам, взятым у пациента 17.10.2020 (Приказ Минздрава России от 19.03.2020 N 198н, редакция № 10 от 01.10.2020, срок действия 18.10.2020-07.11.2020; Приложение № 8 к этому приказу «Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19», п. 1)?
√ Качественно ли оказана пациенту медицинская помощь в течение 6 дней пребывания дома, если было обеспечено только взятие мазков на COVID-19 (17.10.2020) и выдача направления на госпитализацию (22.10.2020)?
√ Своевременно ли выдано направление на госпитализацию, если оно выдано 22.10.2020 в 11:00 после первого звонка в регистратуру поликлиники (16.10.2020 в 9:16), то есть через 6 дней?
√ Правильно ли то, что в направлении на госпитализацию не указан диагноз и дата заполнения направления?
√ С какого времени пациент, находящийся дома, подлежал госпитализации?
√ Что необходимо было выполнить медицинским работникам, чтобы определить необходимость в госпитализации?
√ Почему у пациента показания для искусственной вентиляции лёгких выявлены только хх.хх.2020 в хх-хх?
√ Почему пациент был переведен на искусственную вентиляцию лёгких только через 43 час после выявления показаний?
√ Соответствуют ли действия врачей разделу 5.6 Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19» (версия хх)?
√ Не объясняется быстрое (через 2 дня после перевода) наступление смерти пациента поздним выявлением показаний для искусственной вентиляции лёгких и поздним переводом пациента на искусственную вентиляцию лёгких?
Эксперты могут не напрягаться в поисках правильных выводов. Пациенты, госпитализированные в тяжелом состоянии, сами виноваты: поздно обратились к врачу (см.).
Нормативы Роспотребнадзора
Методические рекомендации «Эпидемиология и профилактика COVID-19" для нашего вопросника применимы в меньшей степени. Но в данном случае оказались полезными при формулировании следующих вопросов:
√ Почему о том, что лабораторное исследование на коронавирус является положительным, стало известно только через 5 суток после взятия мазков из носа и горла?
√ Соответствует ли это п. 3.2 Методических рекомендаций «Эпидемиология и профилактика COVID-19", которым регламентировано немедленное извещение?
√ Не объясняется ли наступление смерти пациента поздней лабораторной диагностикой коронавируса и соответственно поздней госпитализацией?
Нормативы президента и правительства
Пандемия сделала дефицитом всё – одноразовые халаты, респираторы соответствующего класса защиты, противочумные костюмы 1 типа, очки, маски, перчатки, бахилы, дезинфицирующие средства, тест-системы для диагностики коронавируса и антител к нему, вакцины, лекарственные препараты, кислород, аппараты для искусственного дыхания, больничные койки и пр.
Деньги требовались (и до сих пор требуются!) всем и на всё, в том числе и на доплаты медицинским работникам, работающим в «красной зоне».
Нормативы президента и правительства направлены на правовое оформление и финансовое обеспечение антиковидных мероприятий.
Правительство помогало (и помогает!) всем, в том числе управлению делами президента (см.). Оправдалось ли?
В нормативах нет медицинской информации, которая помогла бы мне в составлении вопросника.
Доковидные нормативы
Наряду с множеством нормативов, предназначенных для борьбы с пандемией, продолжают действовать нормативы, созданные в доковидную эпоху. Применение «старых» НПА для формулирования вопросника необходимо. Например.
√ Является ли одышка, возникшая у пациента 16.10.2020 и продолжавшаяся в течение 6 дней пребывания дома, поводом для оказания скорой медицинской помощи в экстренной форме (Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утверждённый Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г. N 388н, пункты 5а и 11б)?
√ Своевременно ли оказана пациенту скорая медицинская помощь, если время доезда до пациента выездной бригады скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова (там же, Приложение № 2 «Правила организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи», п. 6)?
√ Является ли внезапное острое заболевание, возникшее у пациента 16.10.2020 и продолжавшееся в течение 6 дней пребывания дома, поводом для оказания скорой медицинской и первичной медико-санитарной медицинской помощи в неотложной форме (там же, пункты 5б и 13а)?
√ Своевременно ли оказана пациенту медицинская помощь в неотложной форме, если сроки ожидания такой помощи не должны превышать 2 часа с момента обращения пациента в медицинскую организацию (Постановление Правительства РФ от 08.12.2017 N 1492 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов», раздел VIII «Требования к территориальной программе в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи»)?
√ Правильно ли то, что в течение 6 дней пациенту, находящемуся дома, фактически отказывали в оказании медицинской помощи (Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», ст. 11), как поликлиника, так и станция скорой медицинской помощи?
Продолжение следует
Добавлено: 11:17 05.02.2022
Часть III. Вакцинация здесь
Рейтинг публикации:
«
Уважаемый Анатолий Кириллович, интересная публикация и очень актуальная. Вопросы сохраню себе, возможно пригодятся, так как дела, связанные с медицинской помощью, набирают оборот.
Вопрос немного не по теме: а для постковидного синдрома есть ли методические рекомендации?
В какой срок при госпитализации пациента в стационар с подозрением на коронавирус должны быть готовы результаты теста?
Уважаемая Ольга Николаевна!
↓ Читать полностью ↓
для постковидного синдрома
Вы первая, а возможно и единственная, комментирующая ласточка.
Ваш вопрос очень даже по теме. Отвечаю.
Постковидный синдром — это всё, что происходит со здоровьем человека и связано с перенесенным заболеванием (определение моё). Причинно-следственную связь установить бывает сложно. Особенно у лиц со множеством заболеваний, предшествовавших ковиду.
Постковидный синдром успели уже внести в Международную классификацию болезней:
U09.9 Состояние после COVID-19 неуточненное
Этот необязательный код позволяет установить связь с COVID-19. Его нельзя использовать в случаях, когда возбудитель COVID-19 все еще присутствует в организме.
Постковидное состояние.
Постковидный синдром.В отечественных нормативов Вы найдёте следующее:
1. «Временные методические рекомендации „Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 14 (27.12.2021)“
(утв. Минздравом России)
Существуют доказательства связи части наблюдений постковидного синдрома, наряду с другими патологическими процессами, с пролонгированной тромботической микроангиопатией и сохраняющимся синдромом гиперкоагуляции.
2. »Методическое пособие по проведению профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, углубленной диспансеризации для граждан, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19)" (утв. Минздравом России)
выявление/уточнение появления после выздоровления новых для пациента жалоб и симптомов, характерных для постковидного синдрома или изменение характера имевшихся ранее жалоб в связи с перенесенной новой коронавирусной инфекцией
Выявление постковидного COVID-19 синдрома (последствий перенесенной новой коронавирусной инфекции)Постковидный синдром определяется как стойкие симптомы и/или отсроченные или долгосрочные осложнения по истечении 4 недель с момента появления симптомов (Nalbandian, A., Sehgal, K., Gupta, A. et al. Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med 27, 601 — 615 (2021). https://doi.org/10.1038/s41591-021-01283-z).
Уважаемый Анатолий Кириллович, спасибо за развернутые ответы.
Этот вопрос у меня возник по одному делу, связанному со смертью пациента, которому поставили коронавирус, а при вскрытии установили острую флегмону.
По факту смерти возбудили уголовное дело. Была проведена СМЭ, которая установила косвенную связь межу нарушением (не установление правильного диагноза) и смертью пациента. При этом эксперты указали, что постковидный синдром (пациент переболел в легкой форме за два месяца до этого) сгладил клиническую картину флегмоны.
Сейчас будет назначаться дополнительная экспертиза.
Получается флегмона — это последствия ковида?
Уважаемая Ольга Николаевна!
Получается флегмона — это последствия ковида?Ни в коем случае.
Сколько народу переболело, в том числе и насмерть.
И обошлись без флегмон.
Уважаемая Ольга Николаевна!
есть ли методические рекомендации?
Таких рекомендаций нет.
Полагаю, что это связано с тем, что диагностика и лечение:
заболеваний, имевших место до ковида и обостривших благодаря ковиду,или
заболеваний, возникших благодаря ковидувыполняется по общим правилам, предусмотренным для диагностики и лечения этих обострений/осложнений/возникновений.
Уважаемый Анатолий Кириллович, правильно я понимаю, что между заболеванием, возникшим после перенесенного ковида, и ковидом должна быть прямая связь? Только тогда это можно отнести к постковидному синдрому?
Уважаемая Ольга Николаевна!
отнести к постковидному синдрому
После того. как переболел ковидом, в состоянии здоровья может произойти ухудшение:
1. обострилось хроническое заболевание, которое имел до ковида
2. осложнилось хроническое заболевание, которое имел до ковида
3. появилось новое заболевание, которого не было до ковида.
Все эти варианты возможно связаны с ковидом, а возможно и нет, так как:
1. обострение могло возникнуть и само по себе, без ковидных факторов, просто время пришло обостриться
2. осложнение могло возникнуть и само по себе, без ковидных факторов, просто время пришло осложниться
3. новое заболевание появилось бы и само по себе, необязательно вследствие ковида.
В каждом конкретном случае для установления причинно-следственной связи нужен глубокий судебно-медицинский анализ.
Уважаемая Ольга Николаевна!
↓ Читать полностью ↓
В какой срок при госпитализации пациента в стационар с подозрением на коронавирус должны быть готовы результаты теста?
1. «Временные методические рекомендации „Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 14 (27.12.2021)“
(утв. Минздравом России)
Сроки выполнения исследования
Время представления заключения по результатам исследования при получении отрицательных, сомнительных или положительных результатов не должно превышать 48 часов с момента поступления образца биологического материала в лабораторию, за исключением случаев выбраковки образцов. При назначении исследования „Cito“ результат должен быть предоставлен в течение нескольких часов, в зависимости от применяемых наборов реагентов.2. „МР 3.1.0169-20. 3.1. Профилактика инфекционных болезней. Лабораторная диагностика COVID-19. Методические рекомендации“ (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 30.03.2020) (ред. от 30.04.2020)
5. Данные о количестве и результатах всех проведенных исследований на COVID-19 (включая исследования, проведенные любыми методами, в том числе приобретенными тест-системами) ежедневно предоставляются лабораториями организаций в центры гигиены и эпидемиологии (и/или филиалы) в субъектах Российской Федерации.
6. В случае получения положительного или сомнительного результата на COVID-19 руководитель лаборатории организации обязан немедленно проинформировать ближайший территориальный орган Роспотребнадзора).3. „МР 3.1.0170-20. 3.1. Профилактика инфекционных болезней. Эпидемиология и профилактика COVID-19. Методические рекомендации“ (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 30.03.2020) (ред. от 30.04.2020)
Данные лабораторных исследований немедленно передаются в медицинские организации, направившие материал в целях постановки (изменения) диагноза.4. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22.05.2020 N 15 (ред. от 04.12.2021) »Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3597-20 «Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)»
Срок выполнения исследования на выявление РНК SARS-CoV-2 МАНК не должен превышать 24 ч с момента поступления биологического материала до получения его результата лицом, в отношении которого проведено соответствующее исследование
Уважаемый Анатолий Кириллович, спасибо! Ваши ответы очень мне помогли!
Уважаемая Ольга Николаевна!
мне помогли!
Рад за Вас.
Жаль, что всё общо, без конкретики.
Детальный разбор полётов приводит иногда к совершенно противоположным результатам.
Уважаемый Анатолий Кириллович, возможно обратимся к Вам за помощью, еще раз спасибо!
Уважаемый Анатолий Кириллович, порадовали Вы меня ненадлежащим оказанием медицинской помощи пациенту, заболевшему ковид.
Как можно оказывать надлежащую помощь по заболеванию, которое не изучено и сами врачи в нем блуждают как в потемках?
Я бы с легкостью разбил любое обвинение в отношении врача. А обвинение Путину и Голиковой Вам не дадут предъявить.
Как можно руководствоваться какими то там указами, приказами высших должностных лиц страны, которые сами в этом деле полный ноль, даже ноли обнуленные? И обновлённые решения в стиле бешеного принтера приносят только отрицательный эффект.
О каких временных рамках может идти речь по тестам, если тесты делают через неделю, а то и вообще не успевают сделать, ибо «человек не просто смертен, он становится внезапно смертен»?
И опять же какова роль теста в отношении болезни, которая не изучена? В отношении чего делается тест? Пальцем в небо?
И если возможно, поясните, информацию в интернете, правдивость которой я пока не могу подтвердить ибо не француз и их языка я не знаю. Суть в том, что миллионер из Франции из Версаля позастраховал свою жизнь в том числе от ковида на астрономические суммы и две судебные инстанции отказали в их выплате семье при его смерте со ссылкой, что он дал добровольное согласие на опыты по применению к нему вакцины, что по сути является самоубийством. Три важные составляющие: опыты над человеком, добровольное согласие пациента, которому власти запудрили мозги — пропаганда Геббельса по всему миру, а в России особенно, и причина смерти пациента — самоубийство?
Уважаемый Евгений Алексеевич!
Как можно оказывать надлежащую помощь по заболеванию, которое не изучено и сами врачи в нем блуждают как в потемках?Полностью согласен с Вами.
Как Вы, не будучи врачом, ухитряетесь ухватить самое главное?
Только маленькое уточнение:
ненадлежащее — это по отношению к действующим нормативам. Даже, если они в конечном итоге, например, через год будут признаны ошибочными, неправильными.
Как Вы, не будучи врачом, ухитряетесь ухватить самое главное? Уважаемый Анатолий Кириллович, я тень врача и в курсе «интимных» подробностей медицинского мира. Чего только стоит раскрытие китайским экспертом информации о том, что они разработали методику лечения ковида стволовыми клетками плода, которая эффективно помогает в лечении ковидом? Какая финансовая ниша для Китая! Какая там борьба с ковидом на снижение роста заболевания!
Уважаемый Евгений Алексеевич!
раскрытие китайским экспертом информации о том, что они разработали методику лечения ковида стволовыми клетками плода
Стволовые клетки — это очень дорогое удовольствие и будет применяться в единичных случаях. Миллионам больных это недоступно.
Уважаемый Анатолий Кириллович, это будет поставлено на поток и когда вопрос стоит жизни и смерти, люди будут отдавать последнее. Так что это большая перспектива, о чем и озвучил эксперт. Биоматериала в Китае и технологий -выше крыши. Для них себестоимость будет низка и конкурировать с ними некому.
Уважаемый Евгений Алексеевич!
будет поставлено на поток
Время покажет!
Вспомните, как трудно создавались первые вакцины.
Лучшими учёными мира.
И до сих пор не затихают споры об их эффективности.
Уважаемый Евгений Алексеевич!
я тень врача
Тень с такой трудоголической активностью задавит любого врача.
Передайте моё сочувствие врачу.
Уважаемый Евгений Алексеевич!
причина смерти пациента — самоубийство?Француз дал добровольно согласие на экспериментальное введение вакцины и был предупреждён о возможном смертельном исходе.
Смерть наступила, Врачи не виноваты.
Чтобы оценивать отказ страховой кампании и суда от страховой выплаты, надо знать содержание заключённого договора.
Уважаемый Анатолий Кириллович, так и в России все получаются «дают добровольное согласие на опыты» под принуждением.
Как с этим быть и как быть медикам с медицинской этикой?
Я не беру в расчёт тех 11 главврачей, которые на этом вообще зарабатывают бабло. Там медицинской этики не может быть априори.
Уважаемый Евгений Алексеевич!
«дают добровольное согласие на опыты»
Вы задели очень распространенную манипуляцию.
Занятость не даёт мне возможности написать серьёзную статью на эту тему. Но заготовки уже есть.
Уважаемый Анатолий Кириллович, Вы же лучше меня знаете, что с медицинской стороны Ваша статья будет бесценна. Я желаю Вам здоровья, сил и возможности её написать и опубликовать! (handshake)
Уважаемый Евгений Алексеевич, Думаю, что подобная статья будет бесценна, скорее, с нашей, юридической точки зрения.
Уважаемый Анатолий Кириллович, спасибо за интересные публикации по теме. Мне, единственное, резануло слух в Ваших вопросах формулировка «правильно ли». Как-то она принижает уровень поставленных вопросов.
Уважаемая Светлана Валентиновна!
правильно ли
Какой бы Вы предложили вариант?
Уважаемый Анатолий Кириллович,
↓ Читать полностью ↓
√ Правильно ли то, что пациента не уведомили о положительном результате теста на по мазкам, взятым у пациента 17.10.2020 (Приказ Минздрава России от 19.03.2020 N 198н, редакция № 10 от 01.10.2020, срок действия 18.10.2020-07.11.2020; Приложение № 8 к этому приказу «Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19», п. 1)?
Соответствует ли положениям Приказа Минздрава России от 19.03.2020 N 198н, редакция № 10 от 01.10.2020, срок действия 18.10.2020-07.11.2020; Приложению № 8 к этому приказу «Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19», п. 1 неуведомление пациента о положительном результате теста на COVID-19 по мазкам, взятым у пациента 17.10.2020?
√ Правильно ли то, что в направлении на госпитализацию не указан диагноз и дата заполнения направления?
Соответствует ли положениям _________ название нормативного документа___________ отсутствие в направлении на госпитализацию указания на диагноз и даты заполнения направления?
√ Правильно ли то, что в течение 6 дней пациенту, находящемуся дома, фактически отказывали в оказании медицинской помощи (Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», ст. 11), как поликлиника, так и станция скорой медицинской помощи?
С учетом ответа на вопрос «√ С какого времени пациент, находящийся дома, подлежал госпитализации?» этот вопрос я бы сформулировала так:
Является ли фактическим отказом в оказании медицинской помощи нахождение пациента дома в течение 6 дней?
Но тут я уже плыву, потому что этот ответ зависит от всех предыдущих.
Ну и по последнему вопросу, тут еще такой момент: смотря чего Вы им хотите добиться?
Уважаемая Светлана Валентиновна!
смотря чего Вы им хотите добиться?Спасибо за дотошность!
Вижу, знаю, помню, люблю!
Обязательно отвечу подробно.
Как только ненасытные «Клава» с «Мышкой» отпустят меня в рай, где каждому по потребностям.
А пока:
Попытки убедить потерпевшую в бесполезности уголовного преследования врачей (см.) успеха не возымели. Спорить не стал. Честно выполню свои обязательства. А время покажет.
Уважаемый Анатолий Кириллович, с нетерпением жду подробностей :)
Недавно в Новостях: Минздрав счел данные клинических испытаний российских вакцин коммерческой тайной. :D https://echo.msk.ru/...urce=yxnews&utm_medium=desktop