COVID-19, каков он есть.Часть II. Нормативные правовые акты

 Часть I. Исходные данные здесь

Из предыдущей публикации Вы узнали о конкретном случае оказания медицинской помощи в ковидном госпитале. Жена погибшего винит в смерти мужа врачей. Следователь назначает комиссионную судебно-медицинскую экспертизу. Пока ещё первую.

Моя задача в том, чтобы сформулировать вопросы для постановления следователя так, чтобы обнажить ненадлежащее оказание медицинской помощи, приведшее к смерти (ч.2 ст. 109 УК РФ). Ненадлежащее оказание заключается в неисполнении нормативных правовых актов. Для успешности своей миссии я должен изучить их.

COVID-19 — это единственное заболевание, для борьбы с которым в кратчайшие сроки было создано множество нормативов.

Я подразделяю их на три группы:
1. медицинские (Минздрав РФ) — о клинической диагностике, лечении и пр.
2. санитарно-эпидемиологические (Роспотребнадзор) — лабораторной диагностике, противоэпидемических мероприятиях, госпитализации, дезинфекции и пр.
3. акты Президента РФ и Правительства РФ.

Нормативы Минздрава РФ

Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19» (далее ВМР) является основным  официальным источником сведений о коронавирусе для лечащего врача и судебно-медицинского эксперта.
Правовой статус документа определяется Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ „Об основах охраны здоровья граждан в РФ“:
«Статья 3. Законодательство в сфере охраны здоровья
… 10. Нормативные правовые акты, принимаемые в соответствии с настоящим Федеральным законом и устанавливающие обязательные требования (за исключением стандартов и порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций), вступают в силу в сроки, предусмотренные Федеральным законом от 31 июля 2020 года № 247-ФЗ „Об обязательных требованиях в Российской Федерации“. Нормативные правовые акты, устанавливающие обязательные требования в положениях об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, в правилах проведения экспертиз, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных диагностических исследований в случае выявления необходимости проведения указанных исследований в целях предотвращения угрозы жизни и здоровью граждан, а также в порядках проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, могут предусматривать иные сроки вступления их в силу.
(часть 10 введена Федеральным законом от 11.06.2021 N 170-ФЗ)». Таким образом, имеется нормативный правовой акт, который врач обязан надлежаще исполнять. В противном случае, если это привело к смерти или тяжкому вреду здоровья, врача можно «прижать» к уголовной стенке.
Если юрист самонадеянно полагает, что для получения желанного результата достаточно «наложить» эти рекомендации на конкретный медицинский случай, то он глубоко заблуждается. Есть огромная разница между «приложением» УПК РФ к конкретному уголовному делу и судебно-медицинским анализом медицинских событий.

Каждой версии – своё время

Первые ВМР утверждены 30.03.2020.
Следовательно, до этой даты нормативное регулирование диагностики и лечения коронавирусной инфекции отсутствовало. Поэтому предъявление ковидных претензий к врачу, лечившему больного до 30.03.202, сложновато.
ВМР постоянно модифицируются. За 21 месяц выпущено 16 редакций (версий). Каждая из версий имеет свою нумерацию и действовала определённый отрезок календарного времени (см.). В настоящее время действует версия 14, утверждённая 27.12.2021.
Такая же многоверсионность характерна и для других значимых НПА, например, Приказ Минздрава России от 19.03.2020 N 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19».
Следовательно, при судебно-медицинском анализе надо работать только с той версией, которая была действующей в период неправильного лечения «моего» пациента.

В случае, с которым я работаю (см.), получилось так, что в первую половину лечения действовала одна версия, во вторую – другая версия.
Вопросы для следователя я формулирую с «привязкой» к избранной версии. 

√ Своевременно ли взятие мазков, если мазки взяты 17.10.2020 в 1:00 после первого звонка в регистратуру поликлиники (16.10.2020 в 9:16), то есть через 11 часов 44 минуты?
√ Правильно ли то, что пациента не уведомили о положительном результате теста на по мазкам, взятым у пациента 17.10.2020 (Приказ Минздрава России от 19.03.2020 N 198н, редакция № 10 от 01.10.2020, срок действия 18.10.2020-07.11.2020; Приложение № 8 к этому приказу «Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19», п. 1)?
√ Качественно ли оказана пациенту медицинская помощь в течение 6 дней пребывания дома, если было обеспечено только взятие мазков на COVID-19 (17.10.2020) и выдача направления на госпитализацию (22.10.2020)?
√ Своевременно ли выдано направление на госпитализацию, если оно выдано 22.10.2020 в 11:00 после первого звонка в регистратуру поликлиники  (16.10.2020 в 9:16), то есть через 6 дней?
√ Правильно ли то, что в направлении на госпитализацию не указан диагноз и дата заполнения направления?
√ С какого времени пациент, находящийся дома, подлежал госпитализации?
√ Что необходимо было выполнить медицинским работникам, чтобы определить необходимость в госпитализации?
√ Почему у пациента показания для искусственной вентиляции лёгких выявлены только хх.хх.2020 в хх-хх?
√ Почему пациент был переведен на искусственную вентиляцию лёгких только через 43 час после выявления показаний?
√ Соответствуют ли действия врачей разделу 5.6 Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19» (версия хх)?
√ Не объясняется быстрое (через 2 дня после перевода) наступление смерти пациента поздним выявлением показаний для искусственной вентиляции лёгких и поздним переводом пациента на искусственную вентиляцию лёгких?

Эксперты могут не напрягаться в поисках правильных выводов. Пациенты,  госпитализированные в тяжелом состоянии, сами виноваты: поздно обратились к врачу (см.).

Нормативы Роспотребнадзора

Методические рекомендации «Эпидемиология и профилактика COVID-19" для нашего вопросника применимы в меньшей степени. Но в данном случае оказались полезными при формулировании следующих вопросов:
√ Почему о том, что лабораторное исследование на коронавирус является положительным, стало известно только через 5 суток после взятия мазков из носа и горла?
√ Соответствует ли это п. 3.2 Методических рекомендаций «Эпидемиология и профилактика COVID-19", которым регламентировано немедленное извещение?
√ Не объясняется ли наступление смерти пациента поздней лабораторной диагностикой коронавируса и соответственно поздней госпитализацией?

Нормативы президента и правительства

Пандемия сделала дефицитом всё – одноразовые халаты, респираторы соответствующего класса защиты, противочумные костюмы 1 типа, очки, маски, перчатки, бахилы, дезинфицирующие средства, тест-системы для диагностики коронавируса и антител к нему, вакцины, лекарственные препараты, кислород, аппараты для искусственного дыхания, больничные койки и пр.
Деньги требовались (и до сих пор требуются!) всем и на всё, в том числе и на доплаты медицинским работникам, работающим в «красной зоне».
Нормативы президента и правительства направлены на правовое оформление  и финансовое обеспечение антиковидных мероприятий.
Правительство помогало (и помогает!) всем, в том числе управлению делами президента (см.). Оправдалось ли?
В нормативах нет медицинской информации, которая помогла бы мне в составлении вопросника.

Доковидные нормативы

Наряду с множеством нормативов, предназначенных для борьбы с пандемией, продолжают действовать нормативы, созданные в доковидную эпоху. Применение «старых» НПА для формулирования вопросника необходимо. Например.
√ Является ли одышка, возникшая у пациента 16.10.2020 и продолжавшаяся в течение 6 дней пребывания дома, поводом для оказания скорой медицинской помощи в экстренной форме (Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утверждённый Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г. N 388н, пункты 5а и 11б)?
√ Своевременно ли оказана пациенту скорая медицинская помощь, если время доезда до пациента выездной бригады скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова (там же, Приложение № 2 «Правила организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи», п. 6)?
√ Является ли внезапное острое заболевание, возникшее у пациента 16.10.2020 и продолжавшееся в течение 6 дней пребывания дома, поводом для оказания скорой медицинской и первичной медико-санитарной медицинской помощи в неотложной форме (там же, пункты 5б и 13а)?
√ Своевременно ли оказана пациенту медицинская помощь в неотложной форме, если сроки ожидания такой помощи не должны превышать 2 часа с момента обращения пациента в медицинскую организацию (Постановление Правительства РФ от 08.12.2017 N 1492 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов», раздел VIII «Требования к территориальной программе в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи»)? 
√ Правильно ли то, что в течение 6 дней пациенту, находящемуся дома, фактически отказывали в оказании медицинской помощи (Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», ст. 11), как поликлиника, так и станция скорой медицинской помощи?

 Продолжение следует

Часть III. Вакцинация здесь