Практика оспаривания решений комиссии ОМС по снижению тарифов на оплату оказанной медицинской помощи

Система обязательного медицинского страхования

Система ОМС — это инструмент социальной защиты населения от риска наступления болезней, где страховая выплата производится в натуральной форме — оказанием медицинских услуг.

Фонд ОМС пополняется за счет обязательных взносов граждан и организаций. ФФОМС также через свои территориальные подразделения распределяет и контролирует средства ОМС между страховыми и медицинскими организациями.

Медицинские организации оказывают медицинскую помощь гражданам по полисам ОМС, за что получают оплату по установленным расценкам (тарифам) от страховых медицинских организаций.

Тарифы утверждаются на каждый год тарифным соглашением, заключаемом между органами исполнительной власти и общественными объединениями субъекта РФ. 

По решению специального административного органа — комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее — комиссия ОМС) в тарифное соглашение могут вносится изменения, в том числе по уменьшению тарифа, путем установления понижающего коэффициента. В состав комиссии входят: министерство здравоохранения, территориальный фонд ОМС, страховые медицинские организации субъекта РФ и некоммерческие организации, представляющие сообщества врачей и медицинских организаций.

Положительный пример оспаривания решения комиссии ОМС в арбитражном суде

Комиссией ОМС каждый год распределяется между медицинскими организациями объемы медицинской помощи (случаи обращения, госпитализации). Однако, фактически обратившихся за медицинской помощью граждан может быть больше, чем выделенный медицинской организации объем. В таком случае, медицинская организация всё равно обязана оказать медицинскую помощь, поскольку отказ недопустим законом. 

Однако, по устоявшейся практике, выбить оплату за сверхплановую помощь возможно только через суд, даже несмотря на вполне конкретное разъяснение Верховного Суда РФ в  Определении от 18 октября 2018 г. № 308-ЭС18-8218 по делу № А15-6379/2016, о том, что:

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи

В деле № А03-3116/2018, рассмотренном арбитражным судом Алтайского края, было установлено, что в целях уменьшения оплаты  комиссия ОМС приняла изменения в тарифное соглашение, установив понижающий коэффициент к тарифам при оплате сверхплановой медицинской помощи. Соответственно медицинские организации, превысившие выделенный объем, стали получать оплату в несколько раз ниже.

Это дело стало первым и пока единственным, где решение о применении понижающего коэффициента было признано не соответствующим нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу. Поскольку оно дошло до Верховного Суда РФ, то его цитата из Определения от 27 января 2020 г. № 304-ЭС19-25703 наиболее верно отражает итог всего спора:

Исходя из того, что законодательство гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, ограничение оплаты такой помощи сверх установленного объема посредством применения введенного комиссией Алтайского края по разработке территориальной программы медицинского страхования корректирующего (понижающего) коэффициента правомерно признано противоречащим закону

После этого решения со страховых медицинских компаний были взысканы невыплаченные денежные средства, без учета коэффициента, на общую сумму более чем 100 млн. рублей.

Отрицательный пример оспаривания решения комиссии ОМС в арбитражном суде

В деле № А03-15100/2019, понижающий коэффициент был установлен не к сверхплановому объему медицинской помощи, а к конкретному единому тарифу для группы медицинских услуг по лечению сосудистых заболеваний (варикоз).

Коэффициент был установлен внезапно среди года и медицинская организация, специализирующаяся на оказании такой медицинской помощи, стала получать за один случай госпитализации 20 тыс. рублей вместо 50 тыс. рублей. За 4 месяца действия коэффициента убыток составил около 5 млн. рублей.

При рассмотрении дела перед судом был поставлен вопрос о том, насколько экономически обоснованным было такое применение коэффициента, повлекшее снижение тарифа на 60%?  Ведь тариф ОМС, как и любая другая регулируемая цена, должен покрывать, установленные законом, затраты медицинских организаций, иначе, могут быть нарушены гарантии оказания качественной медицинской помощи. При этом расчет тарифа должен быть достоверным и обоснованным, а использованные показатели реальными и проверяемыми.

Из представленного в дело экономического обоснования выходило, что многие показатели невозможно проверить, а часть расходов вообще не была учтена. Расчет был произведен лишь по одной медицинской услуге, оказываемой в только в одной больнице, в то время как, тариф был снижен одновременно для семи услуг, находящихся в этой группе, которые оказывали три медицинских организации. Однако доказательств учета данных расходов представлено не было.  Более подробно можно прочитать в пояснениях, приложенных к настоящей публикации.

Тем не менее, суд в иске отказал, указав что: .… сами по себе расчеты оказанных услуг в отсутствие документального подтверждения таких расходов, не являются бесспорными  доказательствами заявленных истцом доводов…

Суд вопреки ч.1 ст. 65 АПК РФ, переложил бремя доказывания на невластный субъект, закрыв глаза, на обязанность органа, принявшего нормативно-правовой акт,  доказывать его законность и явные нарушения в экономическом расчете тарифа.

Также были полностью проигнорированы доводы о недопустимости произвольного изменения правового регулирования и необходимости предоставления невластному субъекту переходного периода, вытекающие из постановления Конституционного Суда от 28.11.2017 № 34-П. 

Особенности рассмотрения дел

В обоих делах, вопрос о соответствии тарифного соглашения вышестоящим нормативным правовым актам рассматривался в процессе рассмотрения иска к страховой компании о взыскании недостающей выплаты. Это стало намного проще, после выхода постановления Конституционного Суда Российской Федерации от 06.12.2017 № 37-П, о необходимости проверки арбитражным судом нормативного правового акта, подлежащего применению в гражданском деле (включая утративший юридическую силу).

С одной стороны, такой подход при успешном оспаривании нормативного акта, сразу приносит свои плоды и спор не растягивается на два отдельных дела. С другой, судьи, работающие в основном по частноправовым спорам, могут не учитывать специфику административного судопроизводства. 

В обоих случаях, вместо привлечения третьим лицом комиссии ОМС, как самостоятельного субъекта процесса,  арбитражные суды привлекали ее членов, мотивируя тем, что комиссия юридическим лицом не является. Вместе с тем, комиссия — это коллективный орган исполнительной власти, который обладает административной правоспособностью и может самостоятельно отвечать за принятые решения. Полагаю, что ее гражданско-правовая правоспособность здесь не должна учитываться. Например, в деле № А83-5097/2019, суд привлек комиссию к участию в деле в качестве самостоятельного лица и кассация нарушений в этом не увидела. 

В целом, можно сказать, что споры в сфере ОМС являются одними из сложных, но и вместе с тем, интересных.  Помимо описанных в этой статье категории дел, много споров возникает по оспариванию распределения объемов медицинской помощи комиссией ОМС, нецелевом расходовании средств ОМС, взыскании выплат за сверхплановую помощь и т.д. Нормативная база и практика требуют глубокого погружения и у медицинских организаций сегодня достаточно высока востребованность в квалифицированном юридическом сопровождении таких дел.