Примечание: в соответствии со статьей 46 от Федерального закона от 08.01.1998 г. № 3-ФЗ и ст. 6.13 КОАП РФ автор намеренно избегал упоминания наименований конкретных лекарственных препаратов.

Пара терминов:

Паллиативная помощь — разносторонняя помощь, направленная на улучшение качества жизни неизлечимых больных. Одна из главных её составляющих – предотвращение и облегчение страданий. Соответственно, паллиативные пациенты — это неизлечимые больные, которым данная помощь оказывается.
Персистирующая боль — длительная, постоянная, хроническая боль.

Обнаружил в интернет-издании «Znak» свежую публикацию о том, что в Челябинске 63-летнюю женщину подозревают в убийстве своей 89-летней матери. Пожилая женщина умерла у себя дома в день, когда ее выписали из больницы. Дочка сказала, что мать болела, но участковый [уполномоченный] решил направить тело на [судебно-медицинское] вскрытие. В результате [по завершении судебно-медицинской экспертизы] стало известно, что в крови женщины нашли сильный опиоидный анальгетик. [Судебно-медицинские эксперты заключили, что] от передозировки лекарственным средством и наступила смерть 89-летней женщины…

Лет шесть-семь назад похожие ситуации уже становились предметом дискуссий с участием судебных медиков и врачей других специальностей. Тогда по итогам обсуждений были сделаны определенные выводы. Разработаны и опубликованы на сайте Российского центра судебно-медицинской экспертизы методические рекомендации «Судебно-медицинская оценка токсичности опиоидов у взрослых и детей с персистирующей болью», утвержденные двумя главными внештатными специалистами Минздрава России: по паллиативной помощи и по судебно-медицинской экспертизе…

А всё началось с прогресса. Многие химические подразделения судебно-медицинской службы в конце прошлого -­ начале текущего столетия были существенно модернизированы. В некоторых региональных бюро судебно-медицинской экспертизы появилась возможность проводить скрининговые (то есть сплошные, массовые, без прицельных показаний) исследования образцов трупной крови не только на алкоголь, как было ранее, но и на предмет присутствия наркотических и других лекарственных средств и ядовитых веществ.

Параллельно, по требованию силовых структур всё более полным становился охват умерших граждан проведением судебно-медицинской экспертизы. Судебно-медицинскому вскрытию стали подвергаться трупы людей, скончавшихся не только от насильственных или неясных причин, но и от заведомых хронических заболеваний, диагноз которых не вызывал сомнения.

Среди последних были и люди, страдавшие неизлечимыми онкологическими заболеваниями с выраженным болевым синдромом, для облегчения которого они при жизни при надлежащем медицинском сопровождении принимали наркотические препараты.

И вот, иногда в таких случаях при проведении химического исследования трупной крови использованные при жизни наркотики неожиданно обнаруживались не в терапевтических (лечебных) концентрациях, а в количествах, существенно превышающих принятые в судебно-медицинской экспертизе пороговые летальные значения.

Появлялись экспертные заключения, где в качестве причины смерти фигурировало не основное онкологическое заболевание, а острое отравление наркотическим веществом. Возбуждались уголовные дела. Подозрение падало на медперсонал или родственников умерших.

Назначались повторные комплексные судебно-медицинские экспертизы с участием врачей-клиницистов, по результатам которых диагноз причины смерти чаще всего изменялся с отравления на основное прижизненное заболевание, а применявшаяся методика  обезболивания, включая дозировку наркотического препарата, признавалась правильной и соответствующей рекомендациям, используемым в паллиативной медицине.

К середине десятых по всей стране подобных случаев стало настолько много, что это стало проблемой, на которую обратило внимание руководство Следственного комитета и Прокуратуры Российской Федерации. Данному вопросу было посвящено выступление на тот момент главного внештатного специалиста Минздрава России, директора Российского центра судебно-медицинской экспертизы Ковалева А.В. на одном из всероссийских профильных совещаний. Тогда же до судебно-медицинских экспертов были доведены и вышеупомянутые методические рекомендации.

Авторы методических рекомендаций обратили внимание на недостаточную осведомленность судебно-медицинских экспертов в вопросах интерпретации результатов положительного определения опиоидных наркотиков в крови, моче и внутренних органах умершего, которая, как указано,
«…ставит их в «интересное положение», инициируя шаблонный и трафаретный ход мыслей: если при судебно-химическом (химико-токсикологическом) исследовании обнаружены основные алкалоиды и метаболиты опиоидов — значит, человек погиб от отравления ими. При таком подходе совершается не только методологическая, но и распространенная логическая ошибка в индуктивных выводах, называемая ошибкой заключения по формуле «после этого, стало быть, по причине этого» («post hoc, ergo propter hoc»). Но не следует забывать и про «post hoc non est propter hoc» («после этого — не значит вследствие этого») и смешивать причинную связь с простой последовательностью событий во времени. Хуже того, зачастую элементарная «недообследованность» случая не позволяет объективизировать картину наступления смерти и с научных позиций объективно обосновать ее причину. Проблема интерпретации результатов судебно-химических (химико-токсикологических) исследований наиболее остро стоит при анализе случаев смерти лиц, получавших паллиативную медицинскую помощь, направленную на купирование хронического/персистирующего болевого синдрома, сопровождавшуюся назначением и приемом опиоидных анальгетиков…» 

Не буду приводить подробности документа, изложенного на 59 страницах, тем более, что проникнуть в суть специального текста читателю, не имеющему медицинского образования, вряд ли удастся. Те, кому это необходимо, могут взять документ на сайте Российского центра судебно-медицинской экспертизы, пройдя по ссылке.

Тем не менее, самое общее представление о принципах дозирования наркотических обезболивающих средств у паллиативных пациентов и о трактовке результатов химического анализа крови, взятой при судебно-медицинской экспертизе трупов (патологоанатомическом вскрытии) данной категории, не мешало бы иметь не только судебно-медицинским экспертам, но и следователям, адвокатам, прокурорам и судьям.

Основные положение и выводы, непосредственно вытекающие из упомянутых методических рекомендаций, могут быть сформулированы следующим образом:

  • основным методом (так называемым «золотым стандартом») лечения сильной боли в онкологии, по современным представлениям, является лекарственная терапия наркотическими препаратами;
  • применяемые для обезболивания паллиативных пациентов наркотические средства не имеют «потолка» максимальной дозы; «правильная доза» — это доза, обеспечивающая эффективное облегчение боли;
  • при длительном применении используемые дозы наркотических препаратов, как правило, возрастают; в отдельных случаях минимально эффективная доза по ходу лечения может увеличиться в десятки раз по сравнению со «стартовой»;
  • безусловно смертельной дозы наркотических средств при обезболивании, а также, безусловно смертельной их концентрации в крови умерших паллиативных пациентов, получавших обезболивающую терапию, не существует.


Хочется верить, что судебно-медицинский эксперт, давая заключение о смерти 89-летней онкологической больной в результате отравления опиоидным анальгетиком в день выписки из стационара, как это следует из вышеобозначенной публикации в интернет-издании, был в курсе содержания упомянутых рекомендаций и тщательно взвесил все значимые обстоятельства, сведения о которых, согласно положениям ст. 57 УПК РФ, являются для экспертов доступными.

Документы

Вы можете получить доступ к документам оформив подписку на PRO-аккаунт или приобрести индивидуальный доступ к нужному документу. Документы, к которым можно приобрести индивидуальный доступ помечены знаком ""

1.Методические рекомен​дации2.3 MB

Автор публикации

Эксперт Швед Евгений Феликсович
Челябинск, Россия
Независимый негосударственный судебно-медицинский эксперт с многолетним опытом.
Рецензирование заключений, дача заключений специалиста, производство судебно-медицинских экспертиз по материалам дел.

Да 31 31

Ваши голоса очень важны и позволяют выявлять действительно полезные материалы, интересные широкому кругу профессионалов. При этом бесполезные или откровенно рекламные тексты будут скрываться от посетителей и поисковых систем (Яндекс, Google и т.п.).

Участники дискуссии: Морохин Иван, Семячков Анатолий, Пиляев Алексей, Савин Сергей, Костюшев Владимир, Кулаков Анатолий, Саидалиев Курбан, Лизоркин Егор, Швед Евгений, Чечеткина Ксения
  • 19 Декабря 2021, 10:01 #

    Уважаемый Евгений Феликсович, спасибо за очень важную и нужную статью, поскольку она может уберечь очень многих от необоснованного уголовного преследования! (handshake) 

    P.S. Самому пришлось столкнуться с отечественной паллиативной медициной в 2017 году… это ужасно, и спасибо врачам, сохраняющим человечность в таких условиях.

    +12
    • 19 Декабря 2021, 10:13 #

      Уважаемый Иван Николаевич, да… У меня дед с бабушкой и тесть от онкологии на наших руках, дома умерли… Как говорится: «Не страшно умереть, страшно умирать...» © Лучше уж как Берлиозу голову трамваем… :))))

      +8
    • 19 Декабря 2021, 14:58 #

      Уважаемый Иван Николаевич!
      Большое спасибо за внимание к моей публикации.

      +4
  • 19 Декабря 2021, 13:16 #

    Уважаемый Евгений Феликсович!
    в соответствии со статьей 46 от Федерального закона от 08.01.1998 г. № 3-ФЗ и ст. 6.13 КОАП РФ автор намеренно избегал упоминания наименований конкретных лекарственных препаратов.
    Похоже, что Егор Владимирович постоянно и безнаказанно занимается пропагандой наркотиков.

    +4
    • 19 Декабря 2021, 14:17 #

      Уважаемый Анатолий Кириллович, эдак Вы можете спровоцировать возбуждение чьего нибудь мозга на мои публикации)

      +5
    • 19 Декабря 2021, 15:07 #

      Уважаемый Анатолий Кириллович!
      Когда писал, споткнулся о фразу в рекомендациях о том, что препарат на букву «М» является золотым стандартом лечения боли у онкологических больных. Подумал, что береженого бог бережет. Стремление перебдеть — это одна из моих профильных деформаций, приобретенная за годы пребывания на начальственной позиции. Вот я и убрал название препарата, снабдив статью замеченной Вами оговоркой. Не хотел никого задеть. 
      :)
      Да… не будите лихо!.. Я бы удалил эту часть комментариев… Можно и мое примечание в статье убрать, если модераторы помогут…

      +4
      • 19 Декабря 2021, 15:16 #

        Уважаемый Евгений Феликсович!
        Я бы удалил эту часть комментариев… Можно и мое примечание в статье убрать, если модераторы помогут…
        Нет возражений.
        Удаляйте.

        +3
      • 19 Декабря 2021, 15:23 #

        Уважаемый Евгений Феликсович?
        препарат на букву «М»
        Сейчас-то Вы можете рассказать:
        1. Как называлось лекарственное наркотическое средство?
        2. Сколько и каким способом оно введено пациентке?
        2. Какова его концентрация в трупной крови?
        3. Сколько прошло времени между введением пациентке и исследованием трупной крови?

        +4
        • 19 Декабря 2021, 16:02 #

          Уважаемый Анатолий Кириллович!
          Это статья, а не случай из моей практики.
          Все, что я знаю — это публикация из Znak-а. 
          Зачем написал статью? Мне показалось, что для нашей аудитории она будет полезной.
          Препарат на букву «М» — это не из случая, а из методических рекомендаций.

          +4
          • 19 Декабря 2021, 16:12 #

            Уважаемый Евгений Феликсович!
            не случай из моей практики
            Жаль.
            Хотел поработать с конкретными данными.
            А статья замечательная! Вы так просто повествуете о сложном.
            Буду учиться.

            +3
  • 19 Декабря 2021, 13:41 #

    Уважаемый Евгений Феликсович, помню неоднократно выезжая в составе СОГ в т.ч. и с вашим участием, приходилось сталкиваться с умершими длительное время проходившими лечение от онкологии. И при этом в кучке таблеток, лежавших рядом с умершим находились препараты, которые получить можно только по «розе», у меня всегда вставал вопрос как после смерти таких больных данные препараты утилизируются их судьбу. Как я понял что на усмотрение родственников. Это первое. Второе не обладая настолько глубокими познаниями в методике, но прочитав максимальная дозировка отсутствует, не открывает ли данная особенность тактики обезболивания путь к «тихой» эвтаназии.?

    +6
    • 19 Декабря 2021, 15:50 #

      Уважаемый Анатолий Анатольевич!
      В прежние времена все неиспользованные наркотические препараты в очень строгом порядке сдавались в поликлинику и затем утилизировались. Помню, как-то на полном серьезе прорабатывался вопрос об эксгумации трупа с целью отлепить забытый родственниками обезболивающий пластырь, содержащий синтетический опиоид (труп был похоронен без вскрытия). По счастью, разум возобладал, и обошлись без эксгумации.
      Сейчас, кажется, порядки не такие строгие. Честно говоря, давно не сталкивался.
      По второму вопросу – дополнительных путей для эвтаназии методическое письмо не открывает. 
      Речь идет только о том, чтобы судебно-медицинским экспертам не делать автоматический вывод об отравлении наркотиком в качестве причины смерти при любом формальном превышении принятой летальной концентрации,  а адекватно исследовать такие случаи, грамотно учитывая информацию о том, какими препаратами и в каких дозах проводилось обезболивание. И не создавать для следователей, медиков и/или родственников напрасного напряжения путем ненужных следственных проверок и расследований.
      К сожалению, по крайней мере, в нашем с вами регионе, практика направления участковыми уполномоченными «некриминальных» трупов на судебно-медицинское исследование такова, что эти данные к судебно-медицинскому эксперту не попадают, если только он не проявит собственную инициативу.

      +4
  • 20 Декабря 2021, 00:12 #

    Уважаемый Евгений Феликсович, большое спасибо за публикацию! (handshake)
    Весьма познавательно, наверняка актуально, особенно для Москвы, буду иметь в виду. Инструкцию начал читать и почувствовал, что одной только ею ограничиться явно не получится.

    +3
  • 20 Декабря 2021, 18:15 #

    Уважаемый Евгений Феликсович, спасибо за любопытную статью. Не обладаю профессиональными знаниями в отрасли судебной медицины, однако возник вопрос- а как в других странах указывают причину смерти, если она наступила  в результате эвтаназии?  Очень много вопросов появилось в голове, после прочтения, спасибо большое за пищу для ума.

    +2
    • 21 Декабря 2021, 08:57 #

      Уважаемая Ксения Евгеньевна, спасибо за внимание к публикации!
      а как в других странах указывают причину смерти, если она наступила в результате эвтаназии?Немного странный вопрос… Никогда не сталкивался с документацией умерших в результате легальной эвтаназии, оформленной в других странах...
      В зависимости от конкретных обстоятельств, причина смерти может оформляться по основному предшествовавшему заболеванию (при пассивной эвтаназии, т.е. прекращении оказания жизненно необходимой медицинской помощи) или как самоубийство (если участие посторонних лиц ограничивалось медицинским консультированием и/или, например, снабжением необходимым для суицида препаратом).
      Активная эвтаназия, совершаемая в целях прекращения страданий неизлечимого больного иным лицом, мало где разрешена. Вроде бы в Нидерландах, если не ошибаюсь. Там даже какой-то кодекс (регламент) существует на эту тему. Как голландцы кодируют причину смерти в таких случаях — не знаю.
      По общепринятым требованиям ВОЗ и в соответствии с международной классификацией болезней (МКБ), если смерть не от заболевания, то указание на обстоятельства смерти (внешнюю причину) является обязательным. Лишения жизни в результате эвтаназии в действующей редакции МКБ я не нашел даже в исходном англоязычном варианте... Видимо, ВОЗ — против эвтаназии :).

      +1
  • 21 Декабря 2021, 11:27 #

    Уважаемый Евгений Феликсович, очень интересная и полезная публикация!

    +2
  • 21 Декабря 2021, 22:22 #

    Уважаемый Евгений Феликсович, благодарю за полезную публикацию. (handshake)При таких обстоятельствах как указано вами: 
    "безусловно смертельной дозы наркотических средств при обезболивании, а также, безусловно смертельной их концентрации в крови умерших паллиативных пациентов, получавших обезболивающую терапию, не существует"- правовое разрешение уголовного преследования или гражданского иска сводится  к результатам комплексной судебной медицинской экспертизе. А это не дать, ни взять-  русская рулетка.

    0

Да 31 31

Ваши голоса очень важны и позволяют выявлять действительно полезные материалы, интересные широкому кругу профессионалов. При этом бесполезные или откровенно рекламные тексты будут скрываться от посетителей и поисковых систем (Яндекс, Google и т.п.).

Для комментирования необходимо Авторизоваться или Зарегистрироваться

Ваши персональные заметки к публикации (видны только вам)

Рейтинг публикации: «Об особенностях обезболивания неизлечимых пациентов и как они влияют на оценку химико-токсикологических данных судебно-медицинскими экспертами» 5 звезд из 5 на основе 31 оценок.
Адвокат Костюшев Владимир Юрьевич
Москва, Россия
+7 (903) 273-9292
Уникальная защита по уголовным делам различных категорий на основе большого опыта работы. Представление интересов по гражданским и административным делам, дорожно-транспортных происшествиях.
https://user58814.pravorub.ru/ Стать VIP
Юрист Фищук Ольга Сергеевна
Краснодар, Россия
+7 (999) 637-2795
Арбитражный, финансовый управляющий. Помощь при банкротстве в любом регионе РФ. Списание | взыскание долгов. Честно, результативно, подтверждено обширной практикой. Специальные условия для "Праворуба"
https://fedresurs.pravorub.ru/ Стать VIP
Адвокат Гречанюк Василий Герольдович
Владивосток, Россия
+7 (914) 342-9220
компетенции: трейдинг, инвестиции, страхование, налоги, юридические лица, долги, ответственность, комбинации.
Консультации, дела.
Действую с интересом, спокойно и тщательно, очно и дистанционно.
https://urmanwin.pravorub.ru/ Стать VIP
Адвокат Мамонтов Алексей Вячеславович
Воронеж, Россия
+7 (919) 184-9057
Специализация: споры о собственности, об обязательствах, банкротство, интеллектуальная собственность, защита по уголовным делам в сфере экономики, коррупционные и должностные преступления
https://taimyr68.pravorub.ru/ Стать VIP
Адвокат Морохин Иван Николаевич
Кемерово, Россия
+7 (923) 538-8302
Сложные гражданские, уголовные и административные дела экономической направленности.
Дорого, но качественно. Все встречи и консультации, в т.ч. дистанционные только по предварительной записи.
https://morokhin.pravorub.ru/ Стать VIP

Похожие публикации