Об особенностях обезболивания неизлечимых пациентов и как они влияют на оценку химико-токсикологических данных судебно-медицинскими экспертами

Примечание: в соответствии со статьей 46 от Федерального закона от 08.01.1998 г. № 3-ФЗ и ст. 6.13 КОАП РФ автор намеренно избегал упоминания наименований конкретных лекарственных препаратов.

Пара терминов:

Паллиативная помощь — разносторонняя помощь, направленная на улучшение качества жизни неизлечимых больных. Одна из главных её составляющих – предотвращение и облегчение страданий. Соответственно, паллиативные пациенты — это неизлечимые больные, которым данная помощь оказывается.
Персистирующая боль — длительная, постоянная, хроническая боль.

Обнаружил в интернет-издании «Znak» свежую публикацию о том, что в Челябинске 63-летнюю женщину подозревают в убийстве своей 89-летней матери. Пожилая женщина умерла у себя дома в день, когда ее выписали из больницы. Дочка сказала, что мать болела, но участковый [уполномоченный] решил направить тело на [судебно-медицинское] вскрытие. В результате [по завершении судебно-медицинской экспертизы] стало известно, что в крови женщины нашли сильный опиоидный анальгетик. [Судебно-медицинские эксперты заключили, что] от передозировки лекарственным средством и наступила смерть 89-летней женщины…

Лет шесть-семь назад похожие ситуации уже становились предметом дискуссий с участием судебных медиков и врачей других специальностей. Тогда по итогам обсуждений были сделаны определенные выводы. Разработаны и опубликованы на сайте Российского центра судебно-медицинской экспертизы методические рекомендации «Судебно-медицинская оценка токсичности опиоидов у взрослых и детей с персистирующей болью», утвержденные двумя главными внештатными специалистами Минздрава России: по паллиативной помощи и по судебно-медицинской экспертизе…

А всё началось с прогресса. Многие химические подразделения судебно-медицинской службы в конце прошлого -­ начале текущего столетия были существенно модернизированы. В некоторых региональных бюро судебно-медицинской экспертизы появилась возможность проводить скрининговые (то есть сплошные, массовые, без прицельных показаний) исследования образцов трупной крови не только на алкоголь, как было ранее, но и на предмет присутствия наркотических и других лекарственных средств и ядовитых веществ.

Параллельно, по требованию силовых структур всё более полным становился охват умерших граждан проведением судебно-медицинской экспертизы. Судебно-медицинскому вскрытию стали подвергаться трупы людей, скончавшихся не только от насильственных или неясных причин, но и от заведомых хронических заболеваний, диагноз которых не вызывал сомнения.

Среди последних были и люди, страдавшие неизлечимыми онкологическими заболеваниями с выраженным болевым синдромом, для облегчения которого они при жизни при надлежащем медицинском сопровождении принимали наркотические препараты.

И вот, иногда в таких случаях при проведении химического исследования трупной крови использованные при жизни наркотики неожиданно обнаруживались не в терапевтических (лечебных) концентрациях, а в количествах, существенно превышающих принятые в судебно-медицинской экспертизе пороговые летальные значения.

Появлялись экспертные заключения, где в качестве причины смерти фигурировало не основное онкологическое заболевание, а острое отравление наркотическим веществом. Возбуждались уголовные дела. Подозрение падало на медперсонал или родственников умерших.

Назначались повторные комплексные судебно-медицинские экспертизы с участием врачей-клиницистов, по результатам которых диагноз причины смерти чаще всего изменялся с отравления на основное прижизненное заболевание, а применявшаяся методика  обезболивания, включая дозировку наркотического препарата, признавалась правильной и соответствующей рекомендациям, используемым в паллиативной медицине.

К середине десятых по всей стране подобных случаев стало настолько много, что это стало проблемой, на которую обратило внимание руководство Следственного комитета и Прокуратуры Российской Федерации. Данному вопросу было посвящено выступление на тот момент главного внештатного специалиста Минздрава России, директора Российского центра судебно-медицинской экспертизы Ковалева А.В. на одном из всероссийских профильных совещаний. Тогда же до судебно-медицинских экспертов были доведены и вышеупомянутые методические рекомендации.

Авторы методических рекомендаций обратили внимание на недостаточную осведомленность судебно-медицинских экспертов в вопросах интерпретации результатов положительного определения опиоидных наркотиков в крови, моче и внутренних органах умершего, которая, как указано,
«…ставит их в «интересное положение», инициируя шаблонный и трафаретный ход мыслей: если при судебно-химическом (химико-токсикологическом) исследовании обнаружены основные алкалоиды и метаболиты опиоидов — значит, человек погиб от отравления ими. При таком подходе совершается не только методологическая, но и распространенная логическая ошибка в индуктивных выводах, называемая ошибкой заключения по формуле «после этого, стало быть, по причине этого» («post hoc, ergo propter hoc»). Но не следует забывать и про «post hoc non est propter hoc» («после этого — не значит вследствие этого») и смешивать причинную связь с простой последовательностью событий во времени. Хуже того, зачастую элементарная «недообследованность» случая не позволяет объективизировать картину наступления смерти и с научных позиций объективно обосновать ее причину. Проблема интерпретации результатов судебно-химических (химико-токсикологических) исследований наиболее остро стоит при анализе случаев смерти лиц, получавших паллиативную медицинскую помощь, направленную на купирование хронического/персистирующего болевого синдрома, сопровождавшуюся назначением и приемом опиоидных анальгетиков…» 

Не буду приводить подробности документа, изложенного на 59 страницах, тем более, что проникнуть в суть специального текста читателю, не имеющему медицинского образования, вряд ли удастся. Те, кому это необходимо, могут взять документ на сайте Российского центра судебно-медицинской экспертизы, пройдя по ссылке.

Тем не менее, самое общее представление о принципах дозирования наркотических обезболивающих средств у паллиативных пациентов и о трактовке результатов химического анализа крови, взятой при судебно-медицинской экспертизе трупов (патологоанатомическом вскрытии) данной категории, не мешало бы иметь не только судебно-медицинским экспертам, но и следователям, адвокатам, прокурорам и судьям.

Основные положение и выводы, непосредственно вытекающие из упомянутых методических рекомендаций, могут быть сформулированы следующим образом:

• основным методом (так называемым «золотым стандартом») лечения сильной боли в онкологии, по современным представлениям, является лекарственная терапия наркотическими препаратами;
• применяемые для обезболивания паллиативных пациентов наркотические средства не имеют «потолка» максимальной дозы; «правильная доза» — это доза, обеспечивающая эффективное облегчение боли;
• при длительном применении используемые дозы наркотических препаратов, как правило, возрастают; в отдельных случаях минимально эффективная доза по ходу лечения может увеличиться в десятки раз по сравнению со «стартовой»;
• безусловно смертельной дозы наркотических средств при обезболивании, а также, безусловно смертельной их концентрации в крови умерших паллиативных пациентов, получавших обезболивающую терапию, не существует.

…
Хочется верить, что судебно-медицинский эксперт, давая заключение о смерти 89-летней онкологической больной в результате отравления опиоидным анальгетиком в день выписки из стационара, как это следует из вышеобозначенной публикации в интернет-издании, был в курсе содержания упомянутых рекомендаций и тщательно взвесил все значимые обстоятельства, сведения о которых, согласно положениям ст. 57 УПК РФ, являются для экспертов доступными.