Научно-практический комментарий к п. 9. (Поверхностные повреждения) Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинного здоровью человека
Нет такого уголовного дела, связанного с причинением телесных повреждений, где не проводилась бы судебно-медицинская экспертиза характера и тяжести вреда, причиненного здоровью человека.
И вполне закономерно то обстоятельство, что именно по поводу определения степени тяжести вреда причиненного здоровью, ко мне, как специалисту в области судебно-медицинской экспертизы наибольшее количество обращений.
Во многом это обусловлено тем обстоятельством, что в действующей редакции Медицинских критериев степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, содержатся положения, которые неоднозначно трактуются разными судебно-медицинскими экспертами, что, как следствие, приводит к тому, что разные эксперты различно оценивают тяжесть вреда одного и того же телесного повреждения.
В связи с неоднозначностью токования некоторых положений Медицинских критериев, а также со значительным интересом, предъявляемым к этой теме со стороны всего юридического сообщества, мы начинаем на страницах Праворуба публиковать серию научно-практических комментариев к Медицинским критериям определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.
И начнем с самых распестрённых – поверхностных повреждений. Поверхностные повреждения, в том числе: ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому, поверхностная рана и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека.
Термины
Мягкие ткани — кожа, волокнистая соединительная ткань, мышцы, сухожилия, синовиальные оболочки, жировая ткань, сосуды и нервы.
Поверхностное повреждение – повреждение, располагающееся в пределах кожи и подкожно-жировой клетчатки, а также слизистых оболочек.
Поверхностная рана (ссадина) – механическое повреждение целостности кожи или слизистой. Располагаются в пределах глубины кожного покрова и слизистых оболочек. Ссадины кожного покрова подразделяются на поверхностные — повреждение локализуется в пределах поверхностного слоя кожи (эпидермиса), и глубокие — повреждение кожи доходит до глубоких слоев кожи (дермы). Линейные ссадины также называются царапинами.
Кровоподтек — инфильтрирующее кровоизлияние в мягкие ткани.
Гематома — ограниченное расслаивающее кровоизлияние с образованием в тканях полости, содержащей жидкую или свернувшуюся кровь. Принципиальным отличием гематомы от кровоподтека является наличие полости, заполненной кровью.
Ушиб — закрытое механическое повреждение тканей или органов без видимого нарушения их анатомической целости. Ушиб мягких тканей характеризуется их болезненностью, припухлостью (отеком), покраснением (гиперемией) и наличием кровоподтека в месте травматизации; также в месте ушиба могут отмечаться ссадины и гематомы.
Комментарий.
В п.9. Медицинских критериев не конкретизированы «другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья…», однако, по смыслу п.9 Медицинских критериев, к ним можно отнести незначительные по площади ожоги (термические, химические, электрические и лучевые) 1 степени, которые не вызвали сколь-либо значимых расстройств здоровья.
Перечисленные в п.9 Медицинских критериев повреждения с медицинской точки зрения, de facto, причиняют расстройство здоровья (потерпевший испытывает боль, стресс, недомогание и другие функциональные нарушения), однако, в силу его незначительности, при проведении судебно-медицинской экспертизы оцениваются экспертом как повреждения, не влекущие кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности.
Следует отметить, что подобный подход применим не ко всем случаям поверхностных повреждений.
Так, например, при гематоме век кровоизлияние быстро распространяется на всю поверхность века, глазная щель закрыта, ее активное размыкание невозможно, пассивное затруднено, что приводит к временному ограничению полей зрения.
Ушибы век могут сопровождаться их надрывами, сквозными и несквозными, вплоть до полного отрыва века у наружного или внутреннего угла глаза, что также неизбежно влечет расстройство здоровья.
Ушибы мягких тканей могут сопровождаться выраженным отеком окружающих тканей, приводящим к ограничению движений в суставах из-за отечной болезненности травмированных мягких тканей и т.п., а следовательно и к временному нарушению функций (временной нетрудоспособности).
Значительные по площади ссадины, кровоподтеки могут приводить к существенному ухудшению состояния здоровья пострадавшего, так, например, обширные ссадины сопровождаться явлениями травматического или геморрагического шока, обширные кровоподтеки приводить к развитию острого гемоглобинурийного нефроза и т.д.
Отмеченные, а также подобные повреждения, должны рассматриваться как повреждения, причинившие вред здоровью человека и оцениваться по их фактической длительности.
Продолжительность временной нетрудоспособности в подобных случаях может составлять как до трех недель от момента причинения травмы (до 21 дня включительно), что соответствует медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении легкого вреда здоровью, так и может продолжаться свыше трех недель (более 21 дня), что соответствует медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении средней тяжести вреда здоровью.
Ваши голоса очень важны и позволяют выявлять действительно полезные материалы, интересные широкому кругу профессионалов. При этом бесполезные или откровенно рекламные тексты будут скрываться от посетителей и поисковых систем (Яндекс, Google и т.п.).
Уважаемый Олег Витальевич я рассчитываю, что таким образом, мы в течении года разберем по пунктам все основное содержание Медицинских критериев
Уважаемый Эдуард Викторович, гигантское Вам спасибо за Вашу работу!
Уважаемый Эдуард Викторович, насущная и нужная тема!
Уважаемый Эдуард Викторович, всегда интересно читать и слушать Ваши рассуждения относительно определения тяжести вреда. Спасибо Вам за просвещение.(handshake)
Уважаемый Эдуард Викторович, хорошее начинание, спасибо!
Надо собраться с мыслями, хочу сформулировать вопрос по временной нетрудоспособности. Было одно уголовное дело, когда эксперт указал на наличие временной нетрудоспособности, а сведений в мед.документах о выдаче больничного листа не имелось. Вот я с тех пор и мучаюсь вопросом: Обязателен ли листок временной нетрудоспособности как доказательство этой временной нетрудоспособности?
Уважаемый Владимир Михайлович,
Обязателен ли листок временной нетрудоспособности как доказательство этой временной нетрудоспособности?нет, не обязателен.
банальный пример — пенсионерам и детям лист нетрудоспособности не выдают. так что, им и временную нетрудоспособность не определять?
более того, длительность временного расстройства здоровья и продолжительность листа нетрудоспособности могут не совпадать, это тоже необходимо учитывать при производстве судебно-медициснкой экспертизы
Уважаемый Эдуард Викторович, раскрою секрет. Речь в деле шла о федеральном судье, которая, якобы находясь на больничном, выносила приговоры по иным делам. Вот такой вот казус...
Судьи смотрели на меня, когда я это озвучивал — не выразить словами, но приговор оставили без изменения.
Уважаемый Эдуард Викторович, был у нас в Тамбове коллега, Владимир Распопов, он был знатоком этих критериев, раз было, при мне разложил в суде эксперта так, что всем стала очевидна ошибочность заключения. Я же, занимаясь в основном хозяйственными делами больше изучаю эти вопросы, а вот глубокое изучение критериев степени тяжести для меня отвлечёт массу времени. Спасибо Вам за эту публикацию! Как говорил Карл Маркс: «Любая экономия в конечном итоге является экономием времени».
Уважаемый Эдуард Викторович,
Во многом это обусловлено тем обстоятельством, что в действующей редакции Медицинских критериев степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, содержатся положения, которые неоднозначно трактуются разными судебно-медицинскими экспертами, что, как следствие, приводит к тому, что разные эксперты различно оценивают тяжесть вреда одного и того же телесного повреждения.Сие есмь весьма полезно(handshake). Люблю ловить рыбку в мутной воде(blush)
Уважаемый Константин Сергеевич, даже не сомневаюсь, что что-то эдакое нароете.
Уважаемый Вадим Иванович, а я вот в этом сомневаюсь, и причем сильно
Противоречия в Медицинских критериях может увидеть только подготовленный специалист, это даже не каждый эксперт видит.
При всем уважении к адвокатам, надо признать, что судебно-медицинская экспертиза — это не их специальность, и поэтому не стоит быть столь самоуверенным, и в каждом конкретном случае обращаться за помощью к специалистам
Можно указать подробное описание этого издания
Научно-практический комментарий под чьей редакцией.
Вот так для примера.
Комментарий к нормативным правовым документам, регулирующим порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека / Г. И. Заславский — «Юридический центр», 2008 — (Медицина и право)
меня очень заинтересовал п. 9. (Поверхностные повреждения) Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинного здоровью человека.
или ссылку где можно купить это издание
Уважаемый Юрий Павлович, это мой личный комментарий.
Выйдет в печать, если все удачно сложится, в этом году
Тогда и пришлем вам подробную библиографическую ссылку
Так как комментарий пишется не для врачей, а для юристов, то отдельные главы из комментария выкладываем здесь, на предварительную обкатку, чтобы до выхода в печать максимально учесть все возможные замечания и пожелания
Предоперационный диагноз: п/о: Kолото-резаная рана грудной клетки справа. Резаная рана волосистой части головы.
↓ Читать полностью ↓
Операция: 257, 256 — Сшивание кожи и подкожной клетчатки.
Номер операции: 1452 Код операции: А16.01.008 Плановая/экстренная: экстренная Анестезиологическое пособие: местная анестезия, Ход операции: после трехактной обработки операционного поля. Под местной анестезией Sol. Novocalni 0.5% 100мл проведено ПХО раны надключичной области правой грудной клетки по средне-ключичной линии имеется рана размерами 3х1см, рана расширена до 5 см в сторону плечевого сустава, ход раны при ревизии снизу вверх справа налево, дно раны заканчивается маленькой раной размерами 0,2x0,4 см на костальной плевре оттуда же отмечается выброс воздуха, вызван отв. рекомендовано наглухо зашить полость раны
В ходе допроса врача, врач сообщил что все указанные размеры делались на глаз, примерно буквально на глаз проникающее ранение основывают только на подкожной эмфиземе
Пневматорокс не установлен, пунция и дренирование не проводилось присутствие воздуха ничем не зафиксированно все основывают на словах и ссылаютя на подкожную эифизему
Пациент отпущен домой сразу после ПХО
УЗИ плевральных полостей
Положение больной — сидя.
Свободной жидкости в плевральных полостях не выявлено.
Заключение: Эхо патологии не выявлено
Ведь с учетом что проводилось согласно Код операции: А16.01.008
в соответствии Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» позволяет и установить четкую последовательную хронологию действий наблюдения за пациентом.
Согласно перечню хирургических операций в кодах ФФОМС Номер операции: 1452 Коды операций и манипуляций Мг Фомс Код операции: А16.01.008
Клинико-статистические группы Операция: 257, 256 Сшивание кожи и подкожной клетчатки.
Номер кода (КСГ) 257 Сшивание кожи;
Номер кода (КСГ) 256 Ушивание подкожной клетчатки;
4. Раздел «A»: 4.1. В разделе «A» обозначают определенный тип медицинской услуги:
16 — оперативное лечение;
4.2. Класс раздела «A» (от 01 до 31) обозначают анатомо-функциональную область:
01 — кожа, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи
Класс медицинской услуги идентичен во всех типовых разделах. Если для класса в определенном типовом разделе не выделяется конкретная услуга, то этот класс не прописывается, при этом за ним сохраняется его порядковый номер.
Класс «Прочие» включает в себя медицинские услуги, которые не могут быть классифицированы в соответствующем анатомо-функциональном подразделе (например, выполняемые во время беременности, в родах, новорожденному, лапароскопия диагностическая, обзорный снимок органов брюшной полости).
4.3. Вид медицинской услуги (от 001 до 999) обозначает медицинские услуги, имеющие законченное диагностическое или лечебное значение.
Подвид медицинской услуги (от 001 до 999) обозначает медицинские услуги в зависимости от способов (методик) их выполнения.
Часть медицинских услуг может не содержать подвиды услуг.
II. Номенклатура медицинских услуг
Код услуги Наименование медицинской услуги
1. Раздел «A»
2 A16.01.008 Сшивание кожи и подкожной клетчатки
1. Раздел «A»
Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». 4.3. Вид медицинской услуги (от 001 до 999) обозначает медицинские услуги, имеющие законченное диагностическое или лечебное значение.
Вопрос по изложенному я и по изданиям проф Вагнер и Клевно полагаю присутствуют неточности можно ли рассматривать данное ранение как не причинивший вред здоровью или как легкий
Уважаемый Юрий Павлович,
Вопрос по изложенному я и по изданиям проф Вагнер и Клевно полагаю присутствуют неточности можно ли рассматривать данное ранение как не причинивший вред здоровью или как легкийВред здоровью в данном случае есть однозначно.
Тяжкого вреда нет
А легкий придется обосновывать
Уважаемый Эдуард Викторович
06.04.2020г. Благодарю вас за ответ. Но следствие пытается выдать неосторожное причинение вреда здоровью за покушение на убийство поэтому обоснуйте пожалуйста подробно, если это возможно. Так как в деле имеется собственноручные показания, которые оглашены в суде потерпевшим лицом, что все было по неосторожности. Если возможно, то дайте какой-либо совет? Текст прикреплен в файле (добавить изображение).
Уважаемый Юрий Павлович, увы. прикрепленного файла нет
Уважаемый Эдуард Викторович
↓ Читать полностью ↓
06.04.2020г. Благодарю вас за ответ. Текст прикреплен в файле (добавить изображение). Тестовый файл не прикрепляется поэтому все представлю здесь.
Следствие пытается выдать неосторожное причинение вреда здоровью за покушение на убийство поэтому обоснуйте пожалуйста подробно, если это возможно. Так как в деле имеется собственноручные показания, которые оглашены в суде потерпевшим лицом, что все было по неосторожности. Если возможно, дайте какой-либо совет?
Вопрос на чем вы основывались в том, что «Тяжкого вреда нет»?
Я полагаю на инструментальный метод исследования УЗИ плевральных полостей в том, что: Свободной жидкости в плевральных полостях не выявлено.
Заключение: Эхо патологии не выявлено
Ведь в это указывает на целостность и на отсутствие повреждения плевральной полости, но и, пожалуй, главным критерием то, что отсутствует «Пневмоторакс» согласно Большая медицинская энциклопедия диагностики. 4000 симптомов и синдромов / А. Луковкина — «Научная книга», 2013
Стр. 815-816 ПНЕВМОТОРАКС – патологическое состояние, при котором воздух скапливается между париетальным и висцеральным листками плевры.
Стр. 1307-1309 ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПНЕВМОТОРАКС С ОТКРЫТОЙ РАНОЙ В ГРУДНУЮ ПОЛОСТЬ
Этиология и патогенез
Травматический пневмоторакс с открытой раной в грудную полость называют открытым пневмотораксом, который возникает при попадании воздуха в плевральную полость. При его развитии из раны с шумом выходит пенистая кровь, при вдохе в плевральную полость со свистом всасывается воздух, а при выдохе из раны выделяются пузырьки воздуха, наблюдается подкожная эмфизема. Отмечаются сдавление легкого и смещение органов средостения в здоровую сторону.
Согласно Медицинской карте № 59
Результат: органов грудной клетки в прямой проекции от 20.08.18г вр: 03-15ч., лежа
Грудном клетка нормостенического типа.
Легкие в полном объеме.
Пневматизация в легких сохранена.
Легочный рисунок не изменен.
Корни легких структурны, не расширены.
Тень сердца не расширена, не смещена.
Купола диафрагмы расположены типично контуры ровные, четкие.
Латеральные синусы свободны.
Эмфизема мягких тканей над-подключичной, подмышечной области справа
Заключение: без видимых очаговых и инфильтративных и изменений в легких. Эмфизема мягких тканей над-подключичной, подмышечной области справа
Ведь подкожная эмфиземы не может расцениваться как показатель проникающего ранения, если отсутствует «Пневмоторакс» и на этот факт указано в издании Судебно-медицинской определение тяжести телесных повреждений Стр. 20. Д.М.Н, профессора Козлова В.В. Некоторые другие обоснования якобы непроникающего характера ран грудной клетки с наличием подкожной эмфиземы представляются еще менее убедительными. Например, судебно-медицинский эксперт пишет в заключении: «Свой диагноз «Проникающее ранение грудной клетки» врачи обосновали наличием подкожной эмфиземы около угла правой лопатки» однако не указано, какой размер имел этот участок и возможно, это не является эмфиземой, а скоплением крови в мягких тканях».
Ведь. Эмфизема мягких тканей над-подключичной, подмышечной области справа. Согласно По профессору Мясниковой М. Н. издание «Эмфизема легких». Стр. 92
Эмфизема может быть названа широко распространенной, если она распространяется через все легкое, и локализованной, если она ограничивается одним или несколькими субсегментами, сегментами или долей.
В данном случае подкожная эмфизема над-подключичной, подмышечной области расценивается как локализованной, если она ограничивается одним или несколькими субсегментами, сегментами или долей, верно, указываю. А врач-хирург считает, что подкожная эмфизема над-подключичной является обширной я считаю это нежелание признать свою ошибку поэтому врач гнет свою линию ведь недаром в издании Е. А. Вагнер — Раздумья о врачебном долге указал «Доктор, не забывайте сомневаться!».
Но не менее самым главным будет какие те действия, которые провел хирург и в мед карте отражено: Операция: 257, 256 — Сшивание кожи и подкожной клетчатки.
Номер операции: 1452 Код операции: А16.01.008
Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».
Раскрывает указанный код операции Код операции: А16.01.008
4. Раздел «A»: 4.1. В разделе «A» обозначают определенный тип медицинской услуги:
16 — оперативное лечение;
4.2. Класс раздела «A» (от 01 до 31) обозначают анатомо-функциональную область:
01 — кожа, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи
4.3. Вид медицинской услуги (от 001 до 999) обозначает медицинские услуги, имеющие законченное диагностическое или лечебное значение.
008 Сшивание кожи и подкожной клетчатки.
Из представленных данных хирургом согласно Код операции: А16.01.008 нет оснований считать данное ранение проникающим я верно указываю.
Самое ужасное что врач открыто лжет
Согласно аудио-протоколу от 24.10.2019
Обвиняемый: в принципе плевральная полость она тоньше 1 миллиметра
ВРАЧ: Плевральная полость ДА.
Обвиняемый: хорошо тогда анатомически ответьте, что первое выходит из плевральной полости при повреждении, что содержит плевральная полость внутри себя.
ВРАЧ: плевральная полость внутри себя ничего не содержит, содержит воздух.
Обвиняемый: содержит воздух плевральная полость я правильно понимаю.
ВРАЧ: давление ниже атмосферного плевральной полости.
Обвиняемый: содержит воздух плевральная полость я правильно понимаю.
ВРАЧ: не надо придираться там ничего нет в плевральной полости имеется орган легкое, сердце сосуды вот что содержит плевральная полость.
Ход операции
Операция: 257, 256 — Сшивание кожи и подкожной клетчатки.
Номер операции: 1452 Код операции: А16.01.008 Плановая/экстренная: экстренная Анестезиологическое пособие: местная анестезия, Ход операции: после трехактной обработки операционного поля. Под местной анестезией Sol. Novocalni 0.5% 100мл проведено ПХО раны надключичной области правой грудной клетки по средне-ключичной линии имеется рана размерами 3х1см, рана расширена до 5 см в сторону плечевого сустава, ход раны при ревизии снизу вверх справа налево, дно раны заканчивается маленькой раной размерами 0,2x0,4 см на костальной плевре оттуда же отмечается выброс воздуха, вызван отв. хирург рекомендовано наглухо зашить полость раны.
Но при этом согласно карте вызова скорой медицинской помощи № 290 Локальный статус: на передней поверхности грудной клетки справа на уровне 2-3 ребер колото резаная рана 1,5-0,5 см
Согласно издания Учебное пособие «Анатомия человека» под ред. зав. каф. анатомии человека, проф. Околокулак Евгений Станиславович указывает, что Реберная часть, pars costalis, начинаясь от хрящей VII-XII ребер, переходит в сухожильную часть. Стр. 117. рёберная плевра, pleura Costalis прилежит изнутри к рёбрам стр. 198
Вывод реберная плевра берет свое начало с 7 ребра и оканчивается 12 ребром на данный факт указал зав. каф. анатомии человека, проф. Е.С. Околокулак?
ВОПРОС из изложенного:
1). Данное ранение каким будет являться проникающим или не проникающим?
2). Эмфизема мягких тканей над-подключичной, подмышечной области справа можно отнести по величине как локализованной, если она ограничивается одним или несколькими субсегментами, сегментами или долей и не расценивать как обширную эмфизему?
3). В на каком уровне ребер берет свое начало «Костальная плевра» допустимо считать, что Костальная плевра располагаться на уровне 2-3 ребер
4). Может ли плевральная полость внутри себя содержать как указывает: ВРАЧ: не надо придираться там ничего нет в плевральной полости имеется орган легкое, сердце сосуды вот что содержит плевральная полость.
Моя позиция Врач просто не желает признать свои ошибки поэтому открыто «ЛЖЕТ».
Я с не давних пор детально изучаю медицинские особенности буду рад содействовать в любой для вас необходимой информации.
С уважением Юрий Павлович
Уважаемый Юрий Павлович, я прочитал, то. что Вы прислали.
Присланный текст - это, по сути, Ваша мини лекция на тему.
Мне это не надо присылать.
Пришлите копии медицинских документов, когда я их прочту, тогда разговор будет конструктивным.
Текст прикреплен в файле (добавить изображение) прикрепленных файлов в Вашем письме нет.
Отправил на E-Mail e.tumanov@mail.ru
Ваши голоса очень важны и позволяют выявлять действительно полезные материалы, интересные широкому кругу профессионалов. При этом бесполезные или откровенно рекламные тексты будут скрываться от посетителей и поисковых систем (Яндекс, Google и т.п.).
Рейтинг публикации:
«Научно-практический комментарий к п. 9. (Поверхностные повреждения) Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинного здоровью человека»
5
звезд из 5
на основе 37 оценок.
Консультации, дела.
Действую с интересом, спокойно и тщательно, очно и дистанционно.
Дорого, но зато качественно. Все встречи и консультации, в т.ч. дистанционные только по предварительной записи.
Уважаемый Эдуард Викторович, спасибо, полезное дело затеяли. Жаль, давно я со СМЭ почти не пересекаюсь. Но читать буду уже хотя бы из ностальгических переживаний по молодости, проведенной в моргах. А там, глядишь, и пригодится как-нибудь.