Найти юриста / адвоката / эксперта
В моей адвокатской практике иногда возникают гражданские дела о защите интересов медицинских организаций в связи с жалобами пациентов на некачественную медицинскую услугу. При этом зачастую ставятся вопросы о взыскании с таких организаций многомиллионных денежных сумм.
Понятно, что сами врачи не могут квалифицированно бороться с такими «обвинениями», составленными, как правило, с помощью юристов, имеющих опыт в такого рода делах, но озабоченных нередко не законностью и обоснованностью требований, а только стремлением «на дурака», как говорится, «срубить с ответчика деньжат», вовлечь доверителя в судебный процесс, в связи с чем и с него получить весомый гонорар.
Такое целеполагание случилось и в приводимом случае, что иллюстрируют подготовленные мной к публикации на нашем портале возражения на «Претензионное письмо» пациентки, сочиненные от имени гендиректора ООО, являющегося медицинской организацией. При этом мной сокрыты по понятным причинам данные о действующих физических лицах, а также о юридическом лице.
Суть претензии заключается в стремлении пациентки получить около трех миллионов рублей в виду якобы имевшихся недостатков медицинской услуги, оказанной при диагностике и операции по поводу кисты бартолиновой железы в медицинской организации, оказывающей платные медицинские услуги.
В такого рода возражениях, как полагаю, надо принимать все меры к тому, чтобы отбить у юриста «противной» стороны желание обращаться с иском в суд. В этих целях, как представляется, при наличии созревшего вывода о необоснованности и незаконности претензий, надо со всей щепетильностью искать и подробно приводить соответствующие правовые нормы, в том числе специальные, анализировать и оценивать доказательства, как со стороны жалующегося пациента, так и со стороны юридического лица, интересы которого представляются.
С появлением Интернета, электронных правовых справочных систем, первая задача представляется легко осуществимой, равно как и раскрытие специальных медицинских терминов. Что касается анализа и оценки доказательств, то надо бы всегда иметь в виду, что если дело дойдет до суда, то при корректно приведенных в возражениях анализе и оценке доказательств, загруженный делами суд, не мудрствуя лукаво, просто перенесет все это в свое решение в пользу вашего доверителя.
Квалифицированная помощь юриста в анализе ситуации очень существенно помогает, порой, формированию правильной позиции, основанной на фактических обстоятельствах, а также действующих правовых нормах, и местными врачебными комиссиями, заседающими с повесткой: оценка качества и полноты оказания медицинской помощи в целях осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности на основании обращения пациентки.
В данном случае реальная помощь юриста организации выразилась в предотвращении включения в основу выводов комиссии не действовавших нормативных актов, в побуждении комиссии применить действовавший акт, в раскрытии причинно-следственных связей, без наличия которых формирование правильной правовой позиции невозможно. Очевидно, что врачи, в силу отсутствия юридического образования, нередко не понимают важности этих вопросов, и поэтому без юристов склонны к формированию выводов поверхностных и необоснованных.
Наконец, если в возражениях все надлежаще мотивировано, у юриста-представителя пациентки может и пропасть желание обращаться в суд. Изложенное справедливо и для случаев, когда защищаются интересы пациента.
Буду рад, коллеги, если мой опыт кому-то пригодится, а также буду признателен за указание на возможные ошибки в моей позиции, за пожелания дополнить или изменить последнюю.
Уважаемый Олег Вениаминович!В упомянутом письме Вы утверждали, будто «не в полном объеме были перед операцией» проведены исследования, однако, при этом Вы не указали, какие именно исследования не проведены, каким нормативным (правовым) актом эти, не проведенные исследования, были предусмотрены по состоянию на 16-19.04.2023.Если пациент не указала, «какие именно исследования не проведены», то и не стоило далее бороться с претензионным письмом в этом отношении:Это Ваше утверждение не соответствует фактическим обстоятельствам
Уважаемый Анатолий Кириллович, спасибо за внимание к публикации, однако не могу с Вами согласиться. Надо было показать, что законное требование доказывать обстоятельства, на которые ссылаешься, не выполнено, и не могло быть в данном случае в отношении свища выполнено, поскольку не имелось (1)данных для подозрения в его существовании, (2) для диагностики ректовагинального свища необходимо эндоскопическое исследование всех отделов толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки (ректосигмоидоскопия, колоноскопия, видеоколоноскопия), что предусмотрено «Клиническими рекомендациями «Ректовагинальный свищ» (утв. Минздравом России), однако этот документ в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 № 1968, может применяться лишь с 1 января 2024 года. События же имели место в апреле 2023 года.
Уважаемый Олег Вениаминович, здесь Вы неправы:
не имелось (1)данных для подозрения в его существованиисвища.
Данные были:
У пациентки до операции был хронический ректовагинальный свищ, проходящий через стенку преддверия влагалища в области бартолиниевой железы прямой кишки. Через этот свищ кал поступал во влагалище.
Установить наличие свища легко как при обычном обследовании влагалища пациентки, так и целенаправленном опросе (кал выделяется из влагалища).
Это и является основанием для последующего более углублённого специального обследования, в том числе и эндоскопическое исследование всех отделов толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки (ректосигмоидоскопия, колоноскопия, видеоколоноскопия).
В этом и должно заключаться полноценное дооперационное обследование, но оно не было выполнено.
Уважаемый Анатолий Кириллович, кал стал выделяться из влагалища (что заметила пациентка), после последнего приема ее врачом. При осмотрах же врачом констатировалось, что швы на месте, а выделялась только сукровица. Только гистология показала окончательный диагноз относительно хронического свища. В связи с этим на последнем приеме и даны соответствующие рекомендации по обращению к проктологу. Или я плохо изложил, или Вы невнимательно прочитали.
Уважаемый Анатолий Кириллович, мне кажется вы сразу сделали правильное замечание и наличие этой рекомендации в заключении проведенного обследования, так сказать на корню, свело бы на нет все потуги пациентки (точнее ее юриста) 8)
Уважаемый Анатолий Кириллович, Ваши доводы, доводы уважаемой Оксаны Федоровны, уже доведены мной с начала рабочего дня до администрации медицинской организации. Возражения, представленные Вам для оценки, являются только проектом. Для апробации на коллегах и опубликовал этот проект. Большое спасибо, работаем дальше!:)
Уважаемый Олег Вениаминович!
Был первичный гинекологический осмотр пациентки до операции или нет?
Уважаемый Анатолий Кириллович, да, два гинеколога выставили диагноз: киста указанной железы слева. Только по результатам гистологического исследования операционного материала появилась возможность диагностировать хронический свищ. У меня в Возражениях все подробно написано.
Уважаемый Олег Вениаминович!
два гинеколога выставили диагнозПусть и будет хоть десять.
Получается, что два высококвалифицированных гинеколога, обследовавших пациентку до операции, не установили наличие свища.
Повторяю свой аргумент:
Установить наличие свища легко как при обычном обследовании влагалища пациентки, так и целенаправленном опросе (кал выделяется из влагалища).
Это и является основанием для последующего более углублённого специального обследования,Праворуб: К вопросу о некачественности медицинской услуги
Уважаемый Анатолий Кириллович, на мой взгляд, из написанного на претензию, есть все основания для судебного разбирательства, так как в ответе усматривается «чистосердечное признание» в дефекте оказания медицинской помощи.
Уважаемый Евгений Алексеевич, собираю мнения специалистов. Для этого и написал, поощрив на высказывание иных мнений. Если дойдет до суда, всё буду иметь в виду. Большое спасибо за внимание к публикации.
Уважаемый Олег Вениаминович, при подготовке к операции пациентку «клизмят», в некоторых случаях дважды: в день операции и накануне (либо рекомендуют вечером клизму сделать дома, если пациент не госпитализируется до проведения вмешательства). Предварительно соблюдается определенная диета, принимается слабительное, делается очистительная клизма, с 12 часов ночи запрещается употребление как пищи, так и питья. Это связано не только с применением анестезии.
↓ Читать полностью ↓
После диеты и клизм не у каждого человека стул восстанавливается в первые двое суток. А у некоторых людей имеются особенности организма, когда и при обычном ритме жизни (без оперативных вмешательств) акт дефекации происходит не регулярно и не ежедневно. Посему то, что содержимое кишечника появилось 24.04.2023 не может свидетельствовать о том, что пациенткой сообщены недостоверные сведения, либо ей были допущены нарушения в послеоперационный период. Возможно, просто именно к этому моменту сформировалась каловая масса, которую и заметила пациентка, но не заметил врач, проводивший осмотр чуть ранее (пусть и в этот же самый день).
Кроме того, — к шовному материалу предъявляются определенные требования, учитываются его манипулятивные и иные свойства, в том числе — биосовместимость с тканями организма (организм не должен отторгать шовный материал, что случается). Все это и многое другое должно быть учтено до операции… При шаблонном использовании и, как следствие, неправильном выборе шовного материала или его низком качестве, ну и при нарушениях при проведении операции (описание — не показатель: в истории, в протоколе описывают так, как должно быть...), могут возникнуть осложнения.
Диагноз: хронический свищевой ход, локализация – киста бартолиновой железы, был установлен после операции и проведенного гистологического исследования. То есть свищевой ход до операции был в кисту, был крайне малого диаметра, вероятно, не исследовался, а, значит, и не иссекался.
«Образование дефекта с неровными краями» размером как раз с проведенный, описанный в протоколе, разрез (3см). Это либо была проведена не энуклеация, а марсупиализация при неисследованном свищевом ходе, либо шовный материал прорезал ткани. В том и другом случае свищевой ход имел возможность увеличиться, врачи это знают. Вероятно, есть и еще варианты. Эксперты установят.
Уважаемая Оксана Федоровна, изумительно! Еще раз убедился в пользе обращения за советом к коллегам на Праворубе.
Уважаемая Оксана Федоровна, Ваши доводы, доводы уважаемого Анатолия Кирилловича, уже доведены мной с начала рабочего дня до администрации медицинской организации. Возражения, представленные Вам для оценки, являются только проектом. Для апробации на коллегах его и опубликовал. Большое спасибо, работаем дальше!:)
Уважаемая Оксана Федоровна, это прямо не юрист говорит, а эксперт(Y)
Уважаемый Роман Николаевич, я не эксперт)) Просто мое первое образование — медицинское, с приличным стажем.
Уважаемая Оксана Федоровна, тогда всё понятно:) и терминология и слог8)(Y)
Уважаемый Олег Вениаминович, хороший ответ. Но, по поводу Клинических рекомендаций, которыми следует руководствоваться лишь с 2024 года я бы не писал. Изначально любой суд на стороне пациента, а довод о несоблюдении клинических рекомендаций только усугубляет положение. Чтобы сгладить претензионное настроение оппонента, еще можно дополнить следующее:
… оказание медицинской помощи является специфическим видом деятельности, проведение медицинских мероприятий, даже при условии их точного соответствия установленным нормам и правилам, медицинским показаниям, не может гарантировать изначально правильность определения диагноза и, как следствие полного выздоровления или иного ожидаемого пациентом результата, поскольку действенность оказанной медицинской помощи зависит не только от выбранной тактики лечения и действий медицинского персонала, но и от индивидуальных особенностей организма, условий жизнедеятельности, иных, не поддающихся точному прогнозированию и учету, обстоятельств, поэтому само по себе наступление вреда здоровью пациента не является основанием для возмещения вреда в столь крупной суммеПодобную формулировку использую уже на стадии подачи возражений в суд.
Уважаемый Станислав Георгиевич, благодарю Вас! Обязательно учту в работе по этому делу, если оно возникнет в суде.(handshake)
Уважаемый Станислав Георгиевич, прекрасная формулировка(Y) в копилку;) Со своей стороны я бы концовку изложил бы так: "... поэтому сам по себе факт повреждения здоровья пациента не является безусловным основанием для возмещения вреда, не говоря уже о столь крупной сумме, затребованной истцом (подателем жалобы, предъявителем претензии и т.п.) ".
Уважаемый Роман Николаевич,
Со своей стороны я бы концовку изложил бы так: "… поэтому сам по себе факт повреждения здоровья пациента не является безусловным основанием для возмещения вреда, не говоря уже о столь крупной сумме, затребованной истцомВ точку!
Уважаемый Станислав Георгиевич, вот это да! Очень рад, что выскочил с публикацией на эту тему. Предполагал, но не ожидал, что будет так много дельных рекомендаций. Таких, например, как от Вас и уважаемого Романа Николаевича.(Y)
Уважаемый Олег Вениаминович, рад помочь!(handshake) Эту формулировку я был вынужден использовать и развивать при допущенной врачами ошибке*, когда злокачественную опухоль перепутали с паховой грыжей, в результате чего её пытались физически вправить. Но, диагноз был, действительно, сложно выявляемый — «Фолликулярная лимфома», которая является злокачественным заболеванием кроветворной системы и, при обследовании пациента *результаты анализа крови не показали симптомы развития онкозаболевания.
Является ли это дефектом оказания медпомощи? На взгляд обывателя — да, но ведь анализ ничего не показал, были и еще нюансы.
Пациент настаивал на том, что необходимо было назначить УЗИ, но и назначение УЗИ, на тот момент, не имело к тому достаточных оснований (вот здесь и кроется какая никакая, но ошибка).
Конечно, экспертиза показала, что могли бы и УЗИ назначить, т.к. посчитали, что это грыжа. Экспертиза вообще отдельная тема.
Единственное, удалось отбиться от 50% штрафа по ЗоЗПП, т.к. мед. учреждение, которое я защищаю с 2016 года является ГБУЗ (лечение осуществлялось по программе гос гарантий).
В остальном, сейчас к медицине явно проявляется потребительский экстремизм и все настойчиво пытаются привязать свои требования к ЗоЗПП.
Уважаемый Станислав Георгиевич, рад общению с Вами и получению нового, имеющегося у Вас опыта по делам этой категории. С определением ситуации, как «потребительский экстремизм», согласен.(Y)
Уважаемый Олег Вениаминович, я не специалист в медицине, но при прочтении ответа на претензию вспомнил одно дело, которое ко мне попало году так в 1998-ом. Там малой кюреткой при изгнании плода была пробита шейка матки и толстая кишка. Пациентку не спасли...
Повторюсь, я не специалист, но мне непонятно как из закрытой и цельной кишки каловая масса могла попасть в другой орган?
Либо действительно начался распад кишечника, перитонит, спайки, порывы и выход каловых масс внутрь.
Либо ничего изложенного не было.
Я бы как-то серьёзнее подошёл к этим утверждениям пациента, т.к. описанная ей ситуация явно говорит о том, что её жизнь в опасности, как бы не пришлось хирургическим путём полную ревизию кишечника и кишечной полости проводить (в том давнем деле 1998 года даже это не помогло, т.к. поздно поняли и поздно среагировали).
Уважаемый Владислав Александрович, ей все в стационаре сделано. Она про деньги.
Уважаемый Олег Вениаминович, «стационарно» не гарантия… Довод «она про деньги» цепляет, т.к. здоровье и жизнь бесценны… Уж простите, но это факт…
Уважаемый Владислав Александрович, согласна с вами!
Уважаемый Олег Вениаминович, присоединяюсь к комментарию Оксаны Федоровны.
Думаю, медикам (желательно экспертам) вместе с юристами стоит еще раз тщательно перечитать медицинскую документацию пациента, найти слабые места и закрепить свои позиции.
Что касается самого ответа, на мой взгляд, он слишком резкий. Неоднократные утверждения о том, что пациент сам во всем виноват, звучат как вызов в суд для дальнейших разбирательств.
Уважаемая Алёна Александровна, про «резкость» Вы правы, наверное. Я — бывший (правда давно) следователь и прокурор. Стремился смягчить ситуацию гражданско-правового спора выражениями «уважаемая», «сожалеем», обращением по имени-отчеству..., но, как оказалось, недостаточно, о чем Вы мне резонно и написали. С другой стороны- это правовой документ, а не любовный. Речь идет о правовых категориях - «доказательствах» ,«оценке доказательств», об их достоверности-недостоверности и т.д. Мне показалось, что Вы это в достаточной мере не учли. Хотя, Вы правы, конечно, отчасти, поскольку речь идет о молодой женщине в деликатной ситуации. Наконец, я имел в виду, что «Претензионное письмо» писал мужчина-юрист, а пациентка его лишь подписывала. Однако, и в этом, и в остальных случаях, я последую в дальнейшем, конечно, Вашим советам. Большое спасибо за внимание к публикации!
Уважаемый Олег Вениаминович, я допускаю, что это не совсем «про деньги», а очень даже про здоровье, которое, как известно, за деньги не купишь. Молодой женщине предстоит перенести еще операцию и, возможно, не одну. Но изначально и первостепенно — ее ждут ежедневные мучения. И это ее состояние небезопасно, если его не «исправлять». Допускаю также, что все уже «исправлено»другими врачами, в другой клинике, поскольку описанное положение вещей могло быть угрозой ее жизни. И это не ее вина.
Что касается здоровья, тут любой из нас может оказаться на месте пациента, в качестве пациента. И от ошибок, конечно же, никто не застрахован.
Вам предстоит серьезная работа в интересах Вашего доверителя. Такая наша работа.
Уважаемая Оксана Фёдоровна, все, что надо, сделано для этой молодой женщины. Если бы послушала хирурга, сделано было бы на сутки раньше, в одной из лучших мед организаций Москвы, с руководством которой лично хирург договорилась. Пациентка туда не поехала, а на следующий день с калом во влагалище и болевым синдромом, по скорой помощи, попала в провинциальный стационар. Да, будем работать. Благодарю Вас за неравнодушное отношение и квалифицированный комментарий.
Уважаемый Олег Вениаминович, существование самой ситуации говорит о том, что сделано, да не все. Я не буду говорить о том, что могло бы быть, если… Как понимаю, «скорая» и провинциальная больница все исправили...
Исходя из имеющихся обстоятельств, налицо ошибка медучреждения. И, вероятно, не одна. Медучреждение выкрутится, конечно, оно заведомо сильный игрок, несмотря на обличающую цепь событий. Но было бы разумнее не за репутацию и деньги беспокоиться, а за жизни людей. Но имеем, что имеем. Конечно же, Вам, уважаемый Олег Вениаминович, — удачи в нелегком деле!
Уважаемая Оксана Федоровна, Вы — хороший человек. Меня радует общение с Вами(F)
Уважаемый Олег Вениаминович, спасибо, конечно. Не знаю, какой я человек, не важно это, но за здоровое человеческое общение я выступаю всегда.
Уважаемый Олег Вениаминович!
Пациентка в Претензионном письме пишет о претензии к обследованию до операции.
Вы возражаете тем, что во время операции врач направил операционный материал на гистологическое исследование, результаты которого были получены через 5 дней после операции.
Обследование, результаты которого получены после операции, не имеет никакого отношения к обследованию до операции.
До и после — это две большие разницы.
В упомянутом письме Вы утверждали, будто «не в полном объеме были перед операцией» проведены исследования, однако, при этом Вы не указали, какие именно исследования не проведены, каким нормативным (правовым) актом эти, не проведенные исследования, были предусмотрены по состоянию на 16-19.04.2023.
Это Ваше утверждение не соответствует фактическим обстоятельствам, поскольку врач, направив операционный материал на гистологическое исследование, поступила в соответствии с действующим «Порядком о
Уважаемый Анатолий Кириллович, спасибо, буду иметь в виду Ваш комментарий.
Уважаемый Анатолий Кириллович, очень интересно читать ваши комментарии 8-| ...
Уважаемый Олег Вениаминович, очень правльно, что вы подняли очень интересную и актуальную тему до подачи возражений8-|.
Как мы видим комментарии коллег и эксперта дают возможность мягко и гланое обоснованно парировать серьезный выпад в сторону мед организации.
Саму статью, но главное с ее комментариями(Y) в Избранное(*)
Уважаемый Роман Николаевич, (handshake)
Уважаемый Роман Николаевич, чаще всего медорганизации и так достаточно умело защищаются. А вот что делать их пациентам?
Уважаемая Оксана Федоровна, позволю себе ответить, поскольку из следственной практики знакома и с уголовными делами, возбужденными о смерти младенца, о смерти молодого мужчины..., и с давлением которое оказывается при проведении расследования... Так вот, у пациентов выход один «бороться» обращаясь к профессиональным сначала экспертам, и также к юристам/адвокатам (независимо от того гражданско-правовые отношения или уголовное дело), другого выхода нет, на мой субъективный взгляд.
Уважаемая Ирина Викторовна, я с Вами абсолютно согласна! Просто учреждение часто играет в нечестную игру)