Адвокат из Владивостока доказал в суде, что онкологическое заболевание является страховым случаем

Денис (назовем доверителя так) обратился ко мне и поведал, что страховая компания «Югория» отказывает признавать его заболевание (онкология) страховым случаем, так как диагноз установлен, по мнению страховой компании, до подписания договора кредитования и страхования его жизни и здоровья.

А дело было так:

09.08.2023 года Денис заключил кредитный договор с АО «Дальневосточный банк»  на сумму свыше миллиона рублей. Примечательно, что данный договор заключался в целях реструктуризации двух ранее взятых кредитов, одним из которых был ипотечный договор, но информации об этом договор не содержал.

Обязательным условием кредитования было страхование от несчастных случаев, болезни и потери дохода. Страховой компанией выступила АО «ГСК «Югория».

На основании заявления от 09.08.2023 на включение в Список Застрахованных Денис был застрахован в рамках Договора об общих условиях страхования заемщиков кредитов от несчастных случаев, болезни, потери дохода. Выгодоприобретателем по договору страхования был указан кредитор АО «Дальневосточный банк».

Стоимость страхования в размере была списана с суммы кредита в день перечисления денежных средств 09.08.2023.

А через неделю истцу был установлен диагноз – множественная миелома. 22.11.2023 Денисом получена инвалидность 2 группы. 29.12.2023 взят на учет в качестве впервые заболевшего и внесен в раковый регистр 12.01.2024.

На основании этих документов Денис обратился страховую компанию «Югория» за страховой выплатой в связи присвоением 2 группы инвалидности. «Югория» неоднократно запрашивала дополнительные медицинские документы, в итоге письмом от 21.05.2024 отказала в выплате на основании того, что еще до заключения договора страхования, в период с 21.07.2023 по 07.08.2023 впервые было диагностировано заболевание – «множественная миелома с тотальным поражением позвоночника».

Данный вывод страховая компания сделала на основании справки врача — онколога от 07.08.2023, который описал диагноз следующим образом «suspicio множественная миелома с поражением костей».

Только не знали представители страховой компании, что слово «suspicio» с латыни переводится, как «предположительно», то есть не является установленным диагнозом, имеет предположительное значение, которое профильный врач – гематолог либо будет устанавливать либо опровергнет.

 Впервые к гематологу Денис обратился 15.08.2023, и в этот день выполнена пункционная биопсия, которая исследовалась еще 2 недели, но датой установления окончательного диагноза является именно 15.08.2023, то есть после заключения договора страхования и кредитного договора.

 Разобравшись в  хитросплетениях договоров, медицинских справок и проконсультировавшись с докторами, мной было принято решение помочь Денису в его нелегкой борьбе, отравив его бороться с болезнью, занялась сбором документов для суда. 

Согласно пунктам 1 и 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В Первореченский районный суд города Владивостока было подано исковое заявление о признании заболевания Дениса и получение инвалидности 2 группы страховым случаем, взысканием со страховой компании выплат, произведенных в пользу банка по кредитному договору, неустойки и морального вреда в порядке ФЗ «О защите прав потребителя».

Суд сомневался в добросовестности Дениса, так как он действительно обращался за медицинской помощью еще с июня 2023 года, жалуясь на боли в спине.

Сомнения «разжигались» представителем страховой компании, которая сообщала, что Денис был болен на момент заключения договора, и уже 07.08.2023 онкологом был поставлен диагноз, о чем умышленно скрыл.

Тогда было принято решение о вызове в суд для допроса в качестве специалиста врача СМЭ Павель И.А. Доктор смог разъяснить суду, что существуют понятия предварительного и окончательного диагнозов, что 09.08.2023 диагноз Денису поставлен не был, а получаемое лечение, если оно и было, так как медицинские документы об этом никакой информации не содержали, то скорее всего сводилось к обезболиванию. 

Примечательно, что привлеченный банк встал на сторону Дениса и просил удовлетворить заявленные требования.

Тогда суд, руководствуясь Правилами страхования, в которых «черным по белому» написано, что страховым случаем является установление Застрахованному лицу инвалидности 1, 2 группы, в том числе в результате болезни, при этом болезнь должна быть диагностирована впервые после вступления договора страхования в силу, принял решение в пользу Дениса, признав установление ему инвалидности 2 группы страховым случаем, взыскав со страховой компании выплаты в пользу банка по кредитному договору, штрафа и морального вреда в сумме 10 000 рублей.

Одно огорчило, что суд, по ходатайству страховой компании при взыскании штрафа применил ст. 333 ГК РФ, снизив сумму  до 100 000 рублей. 

Но важно, что Денис доволен результатом. Если со стороны страховой компании не будет апелляции, обжаловать решение не будем.

П.С. Решение прикреплю после получения в суде.

Знаю, умею, практикую! 

Адвокат Татьяна Погорелова, г.Владивосток, Приморский край. 

Тел. 89147104180