Что Вы хотите? Крови? Или денег? Вопрос судебного врача родственникам умершего пациента. Начало

Пациент, если остался жив, или его родственники, если не повезло, недовольны оказанной медицинской помощью и начинают бить во все колокола в поисках правды. Одним из таких колокольчиков являюсь и я.
Не все из обратившихся в состоянии толково рассказать о своей проблеме. Горестные чувства о гибели близкого человека зашкаливают и изложение может затянуться на час-полтора. А я всё не могу понять, какое заявление намерен писать родственник умершего – в следственный комитет или исковое.
Потеряв терпение, грубовато обрываю потенциального заказчика:

«Что Вы хотите? Крови? Или денег?».Повисает пауза. Не всякий, бывает, даже юрист, сразу сообразит, как отвечать. Если молчание затянулось, то это означает, что дистанционный посетитель только сейчас задумался о такой правовой развилке.
Этот приёмчик – моё незапантентованное изобретение. Странно, что будущий заявитель/истец схватывает смысловую направленность моего обнажающего вопроса и после заминки отвечает чётко. Ответы сводятся к трём вариантам:
— крови,
— денег,
— и крови и денег.Начиная с этого момента, я уже знаю, как поступить обиженным медициной.
Каждая обозначенная цель имеет свой алгоритм для её достижения.

Хочу крови

Уголовное преследование врача – это малоперспективная затея. Из-за следующих обстоятельств.
Чаще всего врача пытаются привлечь за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей, которое по неосторожности привело к смерти или тяжкому вреду здоровью (ч.2 ст. 109 УК РФ и ч.2 ст. 118 УК РФ).
Эти уголовные статьи содержат одинаковую триаду:
√ ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей (предполагаемая причина)
√ тяжкий вред здоровью или смерть (предполагаемое последствие)
√ причинно-следственная связь между возможной причиной и возможным последствием.

Проанализируем все три элемента.

I. Профессиональные обязанности,

которые ненадлежаще исполнил врач, — это самое сложное. Трудности заключаются в следующем.
√ Отсутствует правовое определение такого важнейшего понятия как «профессиональные обязанности».
√ По умолчанию сложилась следующая практика. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» обязывает оказывать медицинскую помощь в соответствии с утверждёнными порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи (см.).
√ Нормативно-правовые акты определяют профессиональные обязанности врача в общих чертах. Федеральные акты не регламентируют диагностические и лечебные действия врача в конкретной ситуации, учётом особенностей больного, стадии развития заболевания и т.д. Тоже самое в актах субъекта РФ (приказы медицинского ведомства) и локальных актах (трудовой договор, должностная инструкция, приказы главного врача больницы).
√ Таким образом, профессиональные обязанности врача должны  регулироваться нормативно-правовыми установлениями.
Надлежащее исполнение профессиональных обязанностей заключается в исполнении нормативно-правовых установлений.
При отсутствии в правовом массиве нормативно-правовых установлений, регулирующих обязанности в конкретной ситуации, врача невозможно привлечь за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей.
Имеющиеся нормативно-правовые установления не имеют никакого отношения к конкретной ситуации и не могут быть причиной наступивших последствий – тяжкого вреда здоровью или смерти.
Приведу пример из своей практики, который иллюстрирует

Как «работают» нормативы

Лет 10 назад. Тюмень. Нейрохирург оперирует на позвоночнике женщины, лежащей на животе. Изнутри к позвоночнику прилежит аорта (самый крупный артериальный сосуд). Нож проваливается внутрь и повреждает аорту. Настолько серьёзно, что пациентка погибает от кровопотери на операционном столе. А ведь она находилась в самых подходящих для оказания экстренной помощи условиях.
Моё участие в деле ограничилось устной консультацией врача. Но я уже прикидывал, как следствие сможет использовать имеющуюся нормативную базу для обвинения по ч.2 ст. 109 УК РФ.
А никак? Потому, что норматив по этому виду операций отсутствует. А общие указания типа «Не навреди больному» к делу не пришьёшь.
Хирурга отстранили от операций и перевели в поликлинику. До сих пор там работает.

Бесполезность НПА такова, что врачу надо очень постараться, чтобы выйти за их рамки. Врачи относятся к НПА равнодушно и начинают интересоваться ими, когда возникает угроза уголовного преследования. Не взирая на нестыковки в этом важном звене, следственный комитет упорно ищет криминалитет в действиях врача. Насколько нормативная база в России является отсталой иллюстрирует пример

Из моего светлого прошлого

Тюмень, конец 80-х годов. В областную больницу приехали американские врачи (по программе обоюдного обмена опытом). В шаблонных ситуациях межнациональная врачебная бригада работала слаженно. Если случалось непредвиденное развитие событий, то тюменские анестезиологи-реаниматологи и хирурги привычно становились к операционному столу и  рукодействовали. Могучие негры в белых халатах начинали лихорадочно перелистывать привезенные с собой фолианты. То были нормативы, которых следственному комитету сейчас не хватает.

II. Последствия

Если состояние больного ухудшилось, то надо определить, в чём это выражается и позволяют ли Медицинские критерии определить это как тяжкий вред здоровью (см.).
Если пациент умер, то надо определить конкретную причину смерти и какую роль сыграли в её возникновении действия врачей.

III. Причинно-следственная связь

тоже не подарок. Работаю самым прогрессивным способом – методом «тыка». Это когда вручную перетряхиваешь сотни фактов (явлений) в медицинской карте пациента, иногда многолетней, чтобы выделить значимые обстоятельства, которые могли привести к установленным последствиям. Если значимые обстоятельства обнаружились, то это не означает, что они являются причиной. На причину могут претендовать только те  НПА, которые регулируют/декларируют профессиональные обязанности врача в конкретной ситуации. При отсутствии таковых не может быть ни надлежащего исполнения, ни причинно-следственной связи.
При наличии нужных НПА и установлении причинно-следственной связи причина и последствие становятся реальностью. Но сколько намучаешься, пока состыкуешь эти два пазла! Зато возникает перспектива уголовного преследования.
Но вернёмся к нашим баранам (см.). 

Технологические трудности

Возникают неизбежно. Заключаются они в следующем.
1. Следователь, получивший заявление о преступлении (материалы проверки, возбуждённое уголовное дело) начинает допрашивать врачей и других медицинских работников. Но вот незадача! Ещё ни один из допрашиваемых не признался в совершённом преступлении. Более того, он отрицает, что именно его действия привели к неблагоприятному исходу, и не выдал своих сообщников в белых халатах. В моей практике было уголовное дело, по которому врачей передопрашивали по 5-10 раз.
Докторов пока ещё стесняются бросать в кутузку для оперативной разработки или подбрасывать им наркотики. Бестолковая допросная работа окончательно убеждает следователя-новичка в том, что в медицинских делах главным арбитром может быть только медицинская экспертиза.
2. Собрав медицинские документы и другие доказательства, следователь назначает комиссионную судебно-медицинскую экспертизу. В местное бюро СМЭ (для следственного комитета это бесплатно). Экспертное заключение следователь получает в лучшем случае через полгода. Почему так происходит, я описал здесь. В одном деле, которое я курирую с 2014 года, антирекорд продолжительностью в 3 года поставило самое главное судебно-медицинское учреждение России (Москва).
3. Полученное экспертное заключение огорчает следователя и родственников пациента: в нём отсутствуют основания для привлечения врача к уголовной ответственности.
4. Родственники настаивают на продолжении поисков виновника. В следственном комитете все знают, что Бастрыкин А.И. по медицинским делам всегда поддержит обиженную сторону. Почему так происходит, я описал здесь. 
5. Поэтому следователь вынужден обращаться в следующее экспертное учреждение — уже вне своего региона. А оно намекает на оплату экспертизы, или категорически отказывает в проведении экспертизы. Подзаконных отмычек здесь много, наиболее частые из них:
√ отсутствие в штате бюро врачей по профилю экспертируемого случая (кардиолог, инфекционист и пр.);
√ перегруженность экспертов («Ваша экспертиза будет поставлена в лист ожидания, очередь в котором составляет в настоящее время 3 года»);
√ бюджет бюро рассчитан только на экспертизы, назначаемые местным следственным комитетом, и пр.
В одном уголовном деле следователю последовательно отказали в производстве экспертизы в 11 субъектах РФ.
6. Следствие растягивается на годы.
В уголовном деле, где я, на первоначальном этапе и в качестве специалиста по судебно-медицинской экспертизе обосновал недостатки оказания медицинской помощи, приведшие к смерти, судебная победа достигнута аж через 10 лет (не опубликовано). Не всякий потерпевший выдержит такой марафон, опасный как для собственного здоровья, так и кошелька.

Судебный финиш

Благодаря всем временным торможениям следователь передаёт дело в суд (если вообще передаёт!) через несколько лет после старта. Преступления, предусмотренные ч.2 ст. 109 УК РФ и  ч.2 ст. 118 УК РФ, относятся к небольшой тяжести (ч.2 ст. 15 УК РФ) и срок давности для освобождения от уголовной ответственности составляет составляет для них два года (п. «а» ч.1 ст. 78 УК РФ).
Таким образом, если и выносится обвинительный приговор, то судья констатирует, что «врач виноват, но наказывать нельзя».
Не к такой «бескровной крови» стремился потерпевший. Слабым утешением для него будет то, что суд учтёт в приговоре исковые интересы потерпевшего о возмещении:
√ имущественного вреда, причиненного преступлением, а также расходов, понесенных в связи с его участием в ходе предварительного расследования и в суде, включая расходы на представителя, согласно требованиям ст. 131 УПК РФ (ч.3 ст. 42 УПК РФ);
√ морального вреда, причиненного потерпевшему (ч.4 ст. 42 УПК РФ).
Если уголовный суд что-то не возместил, то потерпевший попытается решить эти вопросы в порядке гражданского судопроизводства.

Вариации

Изредка для достижения «кровавой» цели применимы:
ст. 238 УК РФ
ч. 1 — оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей (даже при отсутствии последствий)
Ч. 2 – те же деяния, если они повлекли по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека.ст. 293 УК РФ
1. Халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе либо обязанностей по должности, если это повлекло … существенное нарушение прав и законных интересов граждан …
2. Деяние, предусмотренное частью первой настоящей статьи, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека …

P.S. Я рассказал Вам почти всё, что знаю об антиврачебных уголовных делах в  судебно-медицинском аспекте.
Не опускайте занавес. Не отходите от праворубского экрана.
Последует продолжение, но уже в гражданско-правовом поле.

Продолжение I. Вред жизни здесь